Какие операции делаются по полису омс. Полис ОМС: что входит в бесплатное обслуживание? Что такое емиас

Конституция Российской Федерации гарантирует всем гражданам бесплатную медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Виды бесплатной помощи, оказываемой по полису ОМС:

первичная медицинская помощь (амбулаторно-поликлиническая);
скорая медицинская помощь ,
специализированная медицинская помощь (при установленном диагнозе проводится лечение конкретного заболевания)
высокотехнологичная медицинская помощь (лечение заболеваний с применением высокотехнологичных, сложных, затратных методов лечения).

Наличие полиса ОМС подтверждает, что лечение пациента в государственных и некоторых частных клиниках будет оплачено из фонда обязательного медицинского страхования, который формируется за счет обязательных взносов граждан.

Вкратце о системе ОМС

Оплата лечения в системе ОМС происходит по специально сформированным тарифам на каждое заболевание, но не зависит от метода лечения этого заболевания. Тарифы едины для всех лечебных учреждений. В тарифе ОМС прописано, сколько и каких процедур, анализов и исследований клиника может и должна выполнить при лечении определенного заболевания.

Тарифы едины для всех клиник, а это значит, что пациент может выбрать более высокотехнологичную и хорошо оборудованную клинику, невзирая на стоимость лечения. Взаиморасчеты с клиникой проведет страховая компания.

Некоторые дорогостоящие процедуры в рамках системы ОМС могут выполняться только при строгой необходимости, которую клиника должна доказать, иначе они просто не будут оплачены фондом ОМС. Поэтому лечение пациентов в системе ОМС, к сожалению, имеет свои ограничения.

Лечебные учреждения вынуждены работать по правилам, которые установил фонд ОМС для каждого заболевания. Важно сказать, что оказание пациентам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), так называемое лечение “по квотам”, также оплачивается из фонда ОМС и соответственно проводится согласно прописанным выше алгоритмам.

Но тарифы системы ВМП выше и предназначены именно для оказания сложного, высокотехнологичного лечения, что позволяет сотрудникам клиники задействовать все мощи современных способов лечения, передовых технологий и высококачественные расходные материалы.

Не все больницы в России имеют право выполнять высокотехнологичную медицинскую помощь. Каждый год Министерство Здравоохранения РФ формирует список из клиник, которые могут проводить лечение пациентов по ВМП. Выбранные клиники получают так называемое задание от Минздрава, которое определяет то количество пациентов, которое больница может пролечить по ВМП.

В медицинских центрах федерального значения по полису ОМС оказывается только высокотехнологичная и специализированная медицинская помощь. Клиника колопроктологии и минимальноинвазивной хирургии входит в состав первого МГМУ им. Сеченов, соответственно на ее распространяются эти же требования.

Как получить медицинскую помощь по полису ОМС?

Вариант 1. По направлению из поликлиники

Необходим сам полис ОМС. Если его нет, и вы гражданин РФ - нужно обратиться в страховую компанию, которая работает с территориальным фондом ОМС, написать заявление и получить сразу же временный полис, а примерно через месяц и постоянный полис ОМС. После получения полиса ОМС вам необходимо прикрепиться к поликлинике, которую вы можете выбрать самостоятельно. После этого вы можете претендовать на получение высокотехнологичной медицинской помощи по полису ОМС.

Направление из поликлиники, к которой пациент прикреплен (по месту жительства или по его выбору). Такое направление в городскую больницу или федеральный центр выдается пациенту в случае, если врачи поликлиники не могут самостоятельно установить диагноз у пациента или провести лечение. Направление из поликлиники позволяет федеральному медицинскому учреждению, которым является Первый МГМУ им. Сеченова и наша Клиника, оказывать пациенту первичную, специализированную и высокотехнологичную помощь.

В поликлинике вы можете получить как направление на бесплатную консультацию в нашей Клинике, так и направление на бесплатное лечение.

Вариант 2. По направлению врачей нашей Клиники.

Врачи Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии в отдельных случаях также могут оформлять направления на лечение. Количество направлений ограничено и распространяется на определенные виды заболеваний или осложнений.

Узнать о возможности бесплатного лечения по полису ОМС можно во время очной консультации с врачом. В этом случае, вы минуете этап согласования и получения направления в поликлинике. Обращаем ваше внимание, что направления на лечение по ОМС, которые оформляются непосредственно в нашей Клинике, имеют ограниченное количество.

Для оформления направления по полису ОМС через врача Клиники ККМХ, вам потребуется:

полис ОМС
самостоятельное обращение в клинику только для лечения (не проведения комплекса диагностических мероприятий) при уже установленном диагнозе

В рамках ОМС хирургическое лечение проводится только по направлению из поликлиники (форма 057/ у‑04) ...см.образец Без направления стоимость услуг согласно действующему прейскуранту . Некоторые услуги лечения в условиях стационара оплачиваются дополнительно. Количество квот ограничено.

1. Обратиться в комиссию по госпитализации «НИМЦ Медика-Менте» . Наличие показаний для госпитализации в стационар определяется комиссией на основании предоставленного пакета документов:

от пациентов с сердечно-сосудистой патологией — выписка из амбулаторной карты, КТ с контрастированием, ангиография, УЗИ и др.
от пациентов с травматолого-ортопедической патологией — выписка из амбулаторной карты, КТ, МРТ, рентген, УЗИ и др.

2. Обратиться в городскую поликлинику по месту жительства c заявлением на имя главного врача поликлиники (скачать образец заявления) и получить направление по форме 057/у-04 на госпитализацию, для стационарного лечения и выписку из амбулаторной карты по форме 027/у.

* Согласно №323-ФЗ, любой человек, имеющий российское гражданство и полис российского образца, может обратиться за медицинской помощью в любое учреждение.

Нормативная база:

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Статья 21. Выбор врача и медицинской организации).
Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.11.2009 N 1400 (ред. от 07.08.2013) "Об организации оказания и учета стационарной медицинской помощи иногородним, а также иностранным гражданам в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы.
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 11.10.2012 N 1090 "О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 02.11.2009 N 1400" (вместе с "Инструкцией о порядке организации оказания стационарной медицинской помощи иногородним и иностранным гражданам в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы").

3. Перед госпитализацией вам необходимо пройти обследование в соответствии с выданной Вам программой необходимого предоперационного обследования (обследование осуществляется в вашей поликлинике по месту жительства или любом другом медицинском учреждении амбулаторно).

4. Госпитализация осуществляется строго в назначенное время при наличии всех необходимых анализов, результатов обследований, правильно оформленных направлений!