Территориальная программа обязательного медицинского страхования. Территориальная программа омс страхования

Возможность получения гражданами медицинской помощи на безвозмездной основе зависит от содержания базовой и территориальной системы обязательного медстрахования. Именно в них зафиксирован перечень конкретных видов помощи, услуг и процедур, на которые могут рассчитывать застрахованные лица. В данной статье мы рассмотрим какие различия существуют между указанными программами ОМС, в чем заключаются особенности территориальной программы, а также кем и для чего она разрабатывается.

Отличие территориальной программы от базовой

Базовый пакет ОМС содержит в себе подробный список заболеваний и недугов, относящихся к числу страховых случаев, классификацию видов и нормативы объемов предоставляемой помощи, принцип расчета тарифа, способы оплаты и т.п. Он действует на всей территории РФ. Это значит, что если, к примеру, житель Москвы во время своей поездки в Новосибирск почувствовал себя плохо и обратился в местную поликлинику, то медицинская помощь ему будет оказана именно в соответствии с базовым планом.

Территориальная программа в свою очередь распространяется только на конкретный регион и предоставляет возможность воспользоваться включенными в нее услугами только жителям этого региона. Документ содержит в себе следующие пункты:

Список страховых случаев и порядок оказания медицинской помощи (в него в обязательном порядке будет входить весь список из базовой программы, но могут содержаться и дополнительные положения);
Финансовые расчеты стоимости предоставляемых услуг в пропорции на одно застрахованное лицо;
Показатели доступности и качества оказываемой медицинской помощи в регионе.

Таким образом, основное различие между указанными системами медстрахования проходит по территориальному признаку и списку видов услуг медицинского характера. Тем не менее территориальная часть ОМС обязана соответствовать общим принципам и условиям базовой системы и содержать все права, гарантированные гражданам.

Базовое назначение региональных программ – формирование расширенного списка направлений помощи медицинского характера, доступных жителям конкретного субъекта РФ, а также тарифных показателей и порядка ее предоставления. Поэтому содержание региональных списков медпомощи может существенно различаться в зависимости от разных регионов.

Какие функции выполняет?

Основное предназначение территориальной программы – развитие системы здравоохранения в каком-то конкретном регионе с учетом его специфики и особенностей. Все дело в том, что РФ – очень большое государство с разным уровнем жизни, климатом, природой, количеством медицинских работников в каждом регионе. Поэтому для полноценного функционирования сферы здравоохранения страховые услуги должны быть адаптированы под особенности субъекта РФ. Например, какое-то заболевание может практически не встречаться в большей части государства, и поэтому не включено в общий полис. Однако в одном определенном регионе эпидемии заболевания постоянны, и вследствие этого соответствующий страховой случай будет включен в территориальную программу.

То же самое касается и сферы финансирования медицинского страхования – в разных регионах отличается половозрастной состав застрахованных лиц, число медицинских учреждений и тарификация оказываемых услуг. При этом если по идентичному (по сравнению с базовой программой) страховому случаю финансовое обеспечение сильно завышено, то в документе должен быть подробно расписан перечень направлений, на которые планируется выделить дополнительные средства.

Порядок разработки и утверждения территориальной программы ОМС

Возмещение лечебным учреждениям стоимости предоставленной помощи медицинского характера осуществляется по правилам и тарифам, регламентированным в территориальной части программы ОМС. Финансирование осуществляется за счет бюджетных средств Территориального фонда ОМС, который формируется следующими способами:

За счет взносов, уплачиваемых работодателями за сотрудников;
За счет взносов, которые уплачивает субъект РФ за неработающих лиц;
За счет субсидий из федерального и регионального бюджетов, направляемых на выравнивание условий финансирования ТФОМС различных субъектов РФ.

Проектная разработка территориальной части программы ОМС осуществляется самостоятельно в каждом субъекте РФ путем создания специальной комиссии. В ее состав в обязательном порядке входят:

Должностные лица властных органов региона;
Представители ТФОМС;
Должностные лица медицинских учреждений;
Страховые компании.

Подготовка региональной программы проводится на основании информации ежегодного мониторинга объема и качества помощи медицинского характера, который осуществляется властными органами субъектов РФ для обеспечения охраны здоровья населения. Полномочия по утверждению территориальной программы ОМС входят в компетенцию исполнительных органов региона, а ее изменение допускается в случаях необходимости внести поправки в один или несколько критериев.

В чем разница между Базовой и Территориальной программами ОМС?

Для застрахованных граждан законодательно определено право на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории РФ только в объеме Базовой программы ОМС, а на территории субъекта РФ, где выдан полис ОМС - в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования. В чем заключаются отличия?

Базовая программа обязательного медицинского страхования в настоящее время утверждается постановлением Правительства России в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В ней перечислены виды и объемы медицинской помощи, которые каждый застрахованный имеет право получить бесплатно на всей территории страны.

В субъектах (регионах) России на основе Базовой программы ОМС разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальные программы по предоставляемым видам и объемам медицинской помощи не могут быть меньше, чем Базовая программа ОМС, утвержденная Правительством России. Но могут быть больше - за счет дополнительных объемов и видов медицинской помощи, предоставляемых жителям данного конкретного региона бесплатно. Таким образом, в своем регионе застрахованный по ОМС может получить медицинскую помощь в расширенном объеме (если это предусмотрено территориальной программой ОМС), а в другом регионе РФ, где он оказался по каким-либо причинам и заболел, в объеме, предусмотренном Базовой программой обязательного медицинского страхования.

Если стало «плохо» на улице и полиса с собой нет?

Экстренная медицинская помощь оказывается вне зависимости от наличия или отсутствия у Вас полиса ОМС.

Экстренную помощь должны будут оказать в той больнице, которая оказалась ближе всего и где есть для этого возможность.

В поликлинике, сказали, что мне надо сделать компьютерную томографию, но она не входит в ОМС и не делается бесплатно. Это законно?

Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 г. , утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2010 г. № 782, определено, что гражданам бесплатно предоставляется первичная медико-санитарная помощь, скорая, в т.ч. санитарно-авиационная, медицинская помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь. Каких либо ограничений на бесплатное предоставление такого исследования как компьютерная томография, программа государственных гарантий не содержит. Следовательно, оплачиваться это исследование должно из средств ОМС.

При этом необходимо сказать, что условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, устанавливаются территориальной программой государственных гарантий, которая утверждается исполнительным органом государственной власти субъекта РФ. Так, в Московской областной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 г. указано, что в амбулаторно-поликлинических учреждениях возможна очередность приема плановых больных, проведения назначенных диагностических исследований и лечебных мероприятий. Вместе с тем, по экстренным показаниям медицинская помощь в амбулаторно-поликлиническом учреждении оказывается с момента обращения гражданина.

Рекомендую во всех случаях, когда у Вас возникают вопросы о платности или бесплатности необходимой Вам медицинской помощи, обращаться в страховую компанию, которая обязана защищать Ваши права на получение бесплатной медицинской помощи.

Все время говорили, что в больнице лекарства дают бесплатно, но недавно соседке в больнице пришлось покупать лекарства. Правильно ли это?

Согласно части 1 статьи 41 Конституции РФ «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Кроме того, согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включают в том числе расходы на приобретение лекарственных средств. Таким образом, стоимость медикаментозного лечения в больнице, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, должна оплачиваться за счет средств ОМС.

Вместе с тем, в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 г. указано, что территориальная программа государственных гарантий должна включать «перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи)». Эти перечни содержат существенно меньше наименований лекарственных препаратов, чем число лекарственных препаратов, разрешенных к применению в Российской Федерации. Может возникнуть ситуация, когда больному, находящемуся на стационарном лечении, назначат лекарство, которое не входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и предложат его купить. В таком случае рекомендуем обратиться за разъяснением в свою страховую медицинскую компанию, а в случае, если вы уже приобрели лекарство за собственный счет, сохранить рецепт и кассовый чек. Это позволит решить вопрос о компенсации неправомерно понесенных Вами расходов.

1. В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством

2. В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают:

1) целевые значения критериев доступности медицинской помощи в соответствии с критериями, установленными программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;

3) порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке;

4) порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации;

5) перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой;

6) перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

7) объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

8) объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования;

9) перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

10) порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме.

3. Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

4. При формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются:

2) особенности половозрастного состава населения;

3) уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики;

4) климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;

5) сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

5. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти ежегодно осуществляет мониторинг формирования, экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и производит оценку реализации таких программ, а совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования.

6. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и высшие исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации заключают соглашения о реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования, в порядке , установленном Правительством Российской Федерации. Указанные в настоящей части соглашения заключаются по форме , утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

3. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

(см. текст в предыдущей редакции)

4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

(см. текст в предыдущей редакции)

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

7. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

2. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

3. Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

5. В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.

6. Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

7. Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

8. При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

9. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением , являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

(см. текст в предыдущей редакции)

10. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.