Медицинская помощь в рамках ОМС оказывается медицинскими организациями бесплатно и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

Первичная медико-санитарная помощь;

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

Паллиативная медицинская помощь.

Формами оказания медицинской помощи являются:

Экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

Неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

Плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Объем медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам в рамках ОМС, устанавливается базовой программой и территориальной программами ОМС. Программы ОМС утверждаются на ежегодной основе органами исполнительной власти Российской Федерации:

Базовая программа ОМС – Правительством Российской Федерации;

Территориальная программа ОМС – Правительством субъекта Российской Федерации.

С базовой программой ОМС можно ознакомиться на сайте Правительства Российской Федерации, с территориальной программой ОМС можно ознакомиться на сайте Территориального фонда ОМС субъекта Российской Федерации, либо на нашем сайте, раздел .

Граждане РФ;

Согласно Приказу Министерства Здравоохранения РФ от 27.10.2016 г. №830н (О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования), вступившему в силу 01.01.2017 г., также на оформление полиса ОМС имеют право:

Временно пребывающие в Российской Федерации трудящиеся государств - членов ЕАЭС;

Временно пребывающие в Российской Федерации иностранные граждане, относящиеся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС.

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи регламентирован Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 г. №406н.

Согласно статье 16 закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. Вы имеете право на замену медицинской организации один раз в год (или чаще в случае перемены места жительства).

Для того, чтобы прикрепиться необходимо:

1. Выберите поликлинику из числа медицинских организаций, участвующих в системе ОМС.

2. Лично или через представителя обратитесь в поликлинику и напишите заявление на прикрепление.

3. При подаче заявления о прикреплении, поликлиника, принявшая заявление, осуществляет проверку сведений, указанных в заявлении. После завершения проверки поликлиника, принявшая заявление, извещает гражданина о прикреплении.

4. После прикрепления Вы получаете возможность записи на прием к врачу в электронном виде.

5. В случае, если Вы меняете поликлинику, то Вам не нужно открепляться от предыдущей, выбранная Вами поликлиника сама запросит вашу медицинскую документацию.

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли (ст.16 ФЗ №326 от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В случае изменения фамилии, имени, отчества, изменения даты рождения, места рождения, установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе, - осуществляется переоформление полиса по заявлению застрахованного лица при предъявлении документов, подтверждающих изменения. Обратитесь в один из пунктов выдачи полисов нашей Компании для переоформления полиса. При себе необходимо иметь: паспорт и СНИЛС (с новыми данными), ранее оформленный полис ОМС.

В случае, если медикаменты необходимы для лечения заболевания и были назначены при лечении в стационарных условиях, но гражданин их приобретал самостоятельно, он может претендовать на компенсацию средств при наличии подтверждающих документов. У гражданина обязательно должны быть на руках чеки, подтверждающие, что препарат был куплен в аптеке, а также выписка из карты стационарного больного с назначения врача. За получением компенсации гражданин может обратиться в больницу, для лечения в которой были куплены медикаменты. В случае, если медицинская организация откажется в досудебном порядке возвращать средства, то – в страховую медицинскую компанию, выдавшую ему полис ОМС, которая поможет в судебном порядке вернуть денежные средства.

Никаких определенных ограничительных сроков законодательством не установлено. В случае, когда гражданину необходима медицинская помощь, медицинская организация не в праве отказать в выдаче направления на стационарное лечение по одному и тому же диагнозу.

В случае утери полиса ОМС необходимо обратиться в офис нашей страховой компании, в котором Ваша бабушка получала полис ОМС для подачи заявления на выдачу дубликата.

Изготовление полиса ОМС производится в течение 30 рабочих дней. На этот период будет выдано временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС.

При себе необходимо иметь: паспорт гражданина РФ, СНИЛС. С режимом работы отделений Вы можете ознакомиться на .

Согласно п.п 7-11 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 г. №406 «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», гражданин не обязан предъявлять открепительный талон. Процедура подтверждения данных проводится между медицинскими организациями.

Для постановки на учет (прикреплении) в женской консультации медицинского учреждения по беременности по месту фактического проживания, Вам необходимо написать заявление на имя главного врача указанного учреждения. В случае отказа, Вы вправе обратиться к руководителю МО с заявлением/жалобой. При отказе в помощи решения вопроса, обращайтесь в отдел защиты прав застрахованных страховой компании, оформившей Вам полис ОМС.

Для получения медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих стоматологическую и гинекологическую помощь, прикрепление не нужно. Прикрепление осуществляется только к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами - педиатрами, врачами общей практики (семейными врачами), а также фельдшерами и акушерами.

Согласно ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. обязательному медицинскому страхованию подлежат:

Граждане РФ;

Иностранные граждане постоянно проживающие на территории РФ (имеющие вид на жительство);

Иностранные граждане временно проживающие на территории РФ (имеющие разрешение на временное проживание);

Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Полис обязательного медицинского страхования выдается гражданам бесплатно.

В случае, если Вас интересует платная программа добровольного медицинского страхования (полис ДМС), предлагаем уточнить условия на сайте СК "АРСЕНАЛЪ" .

Медицинская помощь в экстренной форме предоставляется гражданину медицинскими организациями бесплатно, независимо от наличия у него полиса ОМС.

Профосмотры при приеме на работу не оплачиваются из средств ОМС (кроме первичного приема на гос.службу). Оплата производится за счет средств работодателя. Проведение обязательных медицинских осмотров сотрудников регламентируется Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Чтобы оформить полис ОМС на ребенка, обратитесь в отделение нашей Компании. При себе необходимо иметь паспорт одного из родителей (либо иного законного представителя), свидетельство о рождении и СНИЛС ребенка (при наличии). В день обращения Вам будет выдано временное свидетельство (ВС), подтверждающее оформление полиса ОМС. ВС дает право на получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая. По истечению действия ВС (30 рабочих дней) Вы получите полис единого образца.

С полисом ОМС, обратившись в больницу (поликлинику), работающую в системе ОМС, Вы имеете право бесплатно получить весь комплекс диагностических, лечебных мероприятий, в случае, если врач определит у Вас наличие тех или иных медицинских показаний к их назначению. Если само медицинское учреждение не может оказать помощь, то оно заключает договоры с другими организациями, где это могут сделать не за счет пациентов, а за счет средств, предусмотренных по тарифу на оплату медицинской помощи.

Согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в г. Севастополе на 2016 год - сроки проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.

Лица без определенного места жительства, имеющие документ, удостоверяющий личность без отметки о месте проживания имеют право на получение полиса ОМС (по адресу фактического проживания, заявленному гражданином). В случае отсутствия документа, удостоверяющего личность, оформление полиса ОМС невозможно. Медицинская помощь в экстренной форме предоставляется гражданину медицинскими организациями бесплатно, независимо от наличия у него полиса ОМС.

Чтобы определить свою страховую медицинскую организацию достаточно взглянуть на обратную сторону бумажного полиса ОМС. На обратной стороне полиса ОМС 10 пустых полей. Эти поля, в соответствии правилами ОМС, предназначены для внесения данных при смене страховой медицинской организации, а именно: дата регистрации в качестве застрахованного, название, адрес и телефон СМО, фамилия и подпись уполномоченного лица, печать Компании.

Операция по исправлению искривленной носовой перегородки (септопластика) выполняется по медицинским показаниям, когда она приводит к нарушению носового дыхания и различным последствиям (гаймориту, отиту, бронхиту, снижению слуха и так далее). Перед этим пациент проходит обследование у ЛОР-врача и терапевта и ему дается заключение о том, что показана операция септопластика. Такая операция выполняется без оплаты, на основании полиса ОМС.

В случае, если при наличии показаний, лечащий врач не дает направление на проведение операции, предлагаем Вам обратиться для получения разъяснений к руководителю медицинской организации. При отказе в рассмотрении вопроса - обращайтесь в отдел защиты прав застрахованных страховой медицинской организации, оформившей Вам полис ОМС.

Согласно ст. 16 ФЗ №326 от 29.10.2011 г. Застрахованные лица обязаны осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

При обращении в выбранную Вами страховую компанию специалисты поставят соответствующую отметку и зарегистрируют полис ОМС на территории Республики Крым.

При себе необходимо иметь: паспорт гражданина РФ, СНИЛС, полис ОМС.

Вы можете обратиться в любое из отделений ООО «Арсенал МС», адреса и режимы работы отделений указаны на .

С полисом ОМС, обратившись в больницу (поликлинику), работающую в системе ОМС, Вы имеете право бесплатно получить весь комплекс диагностических, лечебных мероприятий, в случае, если врач определит у Вас наличие тех или иных медицинских показаний к их назначению.

Выписывая направление, например, на обследование, врач обязан проинформировать, в какой медицинской организации его можно пройти бесплатно в системе обязательного медицинского страхования.

Если само медицинское учреждение не может оказать помощь, то оно заключает договоры с другими организациями, где это могут сделать не за счет пациентов, а за счет средств, предусмотренных по тарифу на оплату медицинской помощи, то есть, при наличии полиса ОМС и направления (форма №057/у) диагностическое исследование должно быть проведено бесплатно.

В случае оплаты исследования из личных средств необходимо сохранить все чеки и квитанции за полученные услуги и обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении возможности возмещения затраченных денежных средств.

В последнее время мы получаем массу вопросов от сотрудников о том, нужно ли сдавать руководителям полисов ОМС.

Вот один из таких вопросов, полученных нами по эл. почте:

«В указание 326 ФЗ от 20.11.2010 ч. 3 ст. 49.1 сдать медицинский полис до 17-00 11.01.2019 года. Вопрос на контроле у МВД. Роты и аппарат сдают полисы со списком личного состава-ответственные старшие групп. Если полис потерян или не получался - пишут рапорт на имя Демина о том, что полис не получали и гражданскими медицинскими услугами не пользуются.»

А теперь разберем эти указания и объясним их причину и последствия.

326-ФЗ статья 49.1. Приостановление действия полиса обязательного медицинского страхования, признание полиса обязательного медицинского страхования недействительным

1. Действие полиса обязательного медицинского страхования приостанавливается в случае призыва (поступления) на военную службу или приравненную к ней службу на срок прохождения застрахованным лицом указанной службы. (Органы внутренних дел – приравнены к воинской службе, хотя ею не являются).

3. Граждане Российской Федерации, указанные в части 1 настоящей статьи (за исключением проходящих военную службу по призыву), обязаны сдать полис обязательного медицинского страхования или сообщить о его утрате путем подачи соответствующего заявления в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд лично или через своего представителя.

Т.е. Вы должны лично сдать полис туда, где Вы его получили, а вот «ответственные старшие групп», Вашими представителями не являются. Поэтому им сдавать полис ОМС по закону не положено! Внимательно прочитайте в ГК России, кто такой Ваш личный представитель и какими документами это представительство оформляется.

Писать какие-либо рапорта на имя начальников по поводу утерянных или неполученных полисов ОМС - не законно. Об этом не написано ни в одном Законе.

Для чего же поднята такая шумиха, да еще начальники заставляют при этом написать, что сотрудник не лечится в гражданских медицинских учреждениях (не коммерческих)?

Все очень просто и, как всегда, упирается в деньги.

На сотрудников ОВД и Росгвардии из бюджета выделяются средства на лечение. Так же средства из бюджета выделяются на лечение остальных граждан, и пользоваться одновременно этими средствами – запрещено законом.

Но, в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ, статьей 5. «Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий» -

2. Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств.

Таким образом, сотрудник может лечиться в обычных поликлиниках по месту жительства, но при этом он должен сообщить врачам, что он – сотрудник.

Отказать в обслуживании врачи не имеют права:

Статья 11. «Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи»

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Но при этом данное медицинское учреждение направляет в МВД, ГУ, - по месту службы сотрудника, соответствующие документы на возмещение затрат медучреждения.

И из бюджета, выделенного МВД, ГУ, на содержание ведомственной медицины, эти денежки вычитаются и уходят гражданским медучреждениям.

Естественно, это не выгодно МВД, т.к. если таких изъятий денег не будет, то все получат полное обеспечение, при этом можно не заботиться о качестве обслуживания сотрудников.

А сотрудники очень часто жалуются именно на качество лечения в ведомственных учреждениях и идут даже в платные медучреждения, не получая за это компенсацию.

Так вот, чтобы запугать сотрудников и заставить их лечиться ТОЛЬКО в ведомственных учреждениях, и чтобы денег с МВД не списывали, им и запрещают лечиться в поликлиниках по месту пребывания или жительства.

Но в этих медучреждениях, после лечения, сотрудник должен получить не листок нетрудоспособности, а справку, которую он отдает в ведомственную поликлинику.

Вот и все.

Если что не понятно – звоните нашим юристам.

10 августа вступил в силу Федеральный закон от 29 июля 2018 года № 268-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившим силу абзаца одиннадцатого части второй статьи 16 Федерального закона «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования».

Большинство поправок носят уточняющий и редакционный характер. В основном изменения коснулись Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 326). Немалая часть изменений связана с информационным взаимодействием при ведении органами персонифицированного учета - с них и начнем.

Теперь ФЗ № 326 содержит указание о том, что взаимодействие между органами осуществляется посредством использования единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного взаимодействия.

У территориального фонда появилось новое полномочие - проводить проверку достоверности сведений о застрахованных лицах , предоставленных страховыми медицинскими организациями, на основе информации, получаемой в рамках информационного взаимодействия, в том числе путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина РФ.

В рамках информационного взаимодействия у органов появились новые обязанности:

• Территориальный фонд должен ежеквартально не позднее 15-го числа третьего месяца, следующего за отчетным периодом, предоставлять страхователю для неработающих граждан сведения о неработающих застрахованных лицах. Застрахованные лица, сведения о которых не предоставлены, будут учитываться как неработающие застрахованные лица .
• На МВД России возложены обязанности ежеквартально не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, передавать в Федеральный фонд сведения:
  • о лицах, гражданство РФ которых прекращено;
  • об иностранных гражданах, лицах без гражданства, в отношении которых аннулирован вид на жительство;
  • об иностранных гражданах, лицах без гражданства, в отношении которых аннулировано разрешение на временное проживание;
  • об утрате статуса беженца или лишении статуса беженца лицами, которые таковым статусом обладали.
• Военные комиссариаты ежеквартально не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, должны передавать в территориальные фонды сведения о призванных на военную службу гражданах, а также информацию о начале, сроке и окончании военной службы.

И тут мы переходим с самому интересному. Глава 10 ФЗ № 326 дополнена новой статьей 49.1 о приостановлении действия полиса ОМС и о признании его недействительным.

Теперь полис ОМС признается недействительным в случае:

• прекращения гражданства РФ (при отсутствии оснований для признания застрахованным лицом);
• аннулирования вида на жительство в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства;
• аннулирования разрешения на временное проживание в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства;
• утраты или лишения статуса беженца.

Полис в данных случаях признается недействительным со дня поступления в Федеральный фонд сведений из МВД (как раз это новые обязанности МВД, о чем мы писали выше).

Действие полиса ОМС приостанавливается в случае призыва (поступления) на военную службу или приравненную к ней службу на срок прохождение застрахованным лицом такой службы . Причем такие граждане (за исключением проходящих военную службу по призыву) обязаны сдать полис ОМС или сообщить о его утрате путем подачи заявления в любую страховую медицинскую организацию или территориальный фонд. В принципе на военной (приравненной к ней) службе полис и не понадобится, ведь военнослужащие получают медицинскую помощь в военно-медицинских организациях в соответствии с Федеральным законом от 27.05.1998 № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих» (а если военно-медицинской организации нет, то в МО государственной или муниципальной системы здравоохранения, которым в последующем расходы возмещаются счет средств федерального бюджета с учетом Постановления Правительства РФ от 31.12.2004 № 911).

При этом как потом «возвращать» полис обратно - не сказано. Санкций за неисполнение пока не предусмотрено. При этом Минздрав еще в 2017 году высказывал свои «пожелания» о введении штрафа в размере 5 000 рублей за несдачу полиса ОМС. Так что следим - авось изменения в КоАП не за горами.