Финансирование учреждения за счет бюджета из фонда омс. Глава II Организация и финансирование омс Схема финансирования медицинских учреждений через систему омс

«Объем финансирования медицинских организаций увеличивается с каждым годом»

На сегодняшний день практически все лечебно-профилактические учреждения республики работают в системе обязательного медицинского страхования. Государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования на территории нашей республики реализует Территориальный фонд ОМС Чеченской Республики, к руководителю которого, Денилбеку Абдулазизову, мы обратились с вопросами, интересующими наших читателей.

- Денилбек Шерваниевич, расскажите, пожалуйста, как формируются средства ОМС для финансирования медицинской помощи?

- У обязательного медицинского страхования два основных источника доходов - поступления на работающее население и взносы на неработающих граждан, составляющих около 60% общей численности населения России. По поводу работающих граждан на федеральном уровне принято решение об увеличении ставки взносов на обязательное медицинское страхование на 2% (с 3,1 до 5,1%). В 2011 и 2012 году эти дополнительные средства целевым образом направляются на финансирование региональных программ модернизации здравоохранения. С 2013 года эта прибавка будет плюсом к тарифам на обязательное медицинское страхование.

- Как осуществляется финансирование медучреждений, работающих в системе ОМС?

Финансирование медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного Территориальным фондом и страховой медицинской организацией и договоров на оплату медицинской помощи, заключенных страховой медицинской организацией и медицинскими организациями. Ежемесячно, в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, из бюджета Территориального фонда ОМС в страховую медицинскую организацию направляются целевые денежные средства по утвержденным в установленном порядке дифференцированным подушевым нормативам. Финансирование осуществляется по заявкам страховой компании в порядке авансирования на текущий месяц и расчета за отчетный месяц. Страховая медицинская организация на основании договоров на оплату медицинской помощи направляет поступившие от Территориального фонда ОМС целевые средства в медицинские организации в оплату представленных ими счетов реестров за оказанные объемы медицинских услуг в рамках указанного выше договора. Денежные средства направляются в медицинские организации в порядке «авансирование - окончательный расчет».

- Объем финансирования ЛПУ повысился за последние годы или же наблюдается дефицит?

- Объем финансирования медицинских организаций заметно увеличивается с каждым годом. Если в 2011 году на реализацию базовой программы было направлено 4754,7 млн. рублей, а это на 13% больше соответствующего показателя 2010 года, то в 2012 году на реализацию базовой территориальной программы планируется направить средства в размере 5134,6 млн. рублей, это выше показателя 2011 года. Но, тем не менее, дефицит финансирования реализации утвержденной программы ОМС сохраняется, который на 2012 год составляет 751,0 млн. рублей (12,7%), против 899,7 млн рублей (17,8%) 2010 года, хотя ежегодно он снижается. Дефицит финансирования наглядно заметен в расчете на одного человека, утвержденная стоимость медицинской помощи в 2012 году на одного человека составляет 4026,5 рублей, тогда как расчетная - 4615,4 рублей. И связано это, в основном, с низким объемом поступлений по налогам на ОМС работающего населения.

- Это очень хороший показатель. Существует ли в регионе задолженность по выплате заработной платы в медицинских учреждениях?

- Как отмечалось ранее, финансируются медицинские учреждения по дифференцированным подушевым нормативам через страховую компанию. Средства на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, перечисляются строго по договору о финансовом обеспечении, что дает возможность медицинским учреждениям получать заработную плату вовремя и в необходимом объеме потребности. На сегодняшний день у фонда нет кредиторской задолженности по заработной плате перед медицинскими учреждениями. Хочу отметить, что все финансовые обязательства фонд выполняет своевременно и в полном объеме. К примеру, в течение всего прошедшего года не было зафиксировано ни одного случая задержки финансирования ЛПУ за выполненные объемы медицинских услуг, принятых к оплате страховой медицинской организацией.

Следующий вопрос касается одноканального финансирования. Наши читатели не совсем представляют себе, что это такое. Расскажите об этом поподробнее.

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения до 2020 г. стратегической целью реформы здравоохранения является переход на одноканальное финансирование и внедрение подушевого принципа оплаты медицинской помощи. В настоящее время в России функционирует бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств бюджетной системы РФ всех уровней и средств ОМС. Многоканальность финансирования здравоохранения снижает управляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи. Переход к преимущественно одноканальной форме финансирования здравоохранения предполагает, что основная часть средств будет направляться из системы ОМС. При этом планируется, что оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг.

- Что конкретно даст переход на одноканальное финансирование?

Одноканальное финансирование обладает рядом преимуществ. Во-первых, оно обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. Объясню. В настоящее время тарифы в системе ОМС формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи.

Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа доступности медицинских услуг для всех граждан страны, независимо от места жительства. В-третьих, переход на одноканальное финансирование позволит повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения. Уже к 2013 году в республике намечено выполнение перехода на одноканальное финансирование, в котором финансирование за счет средств ОМС для учреждений здравоохранения региона составит около 80%.

- Денилбек Шерваниевич, мы благодарим Вас за интересные и очень подробные ответы. Желаем Вам успехов в дальнейшей работе.

- Спасибо и Вам.

ЦЕЛЬ Занятия: Ознакомиться с порядком финансирования ЛПУ в условиях бюджетно-страховой системы здравоохранения. Изучить содержание финансового плана ЛПУ. Овладеть основами знаний по экономическим отношениям в здравоохранении, методикой расчета показателей общего экономического ущерба в связи с заболеваемостью, предотвращенного экономического ущерба, коэффициента экономической эффективности, экономических потерь от простоя коек и др.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты выполняют типовые задания по экономике здравоохранения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. С какой целью введено обязательное медицинское страхование?

2. Как осуществляется финансирование учреждений здравоохранения в условиях бюджетно-страховой медицины?

3. Назовите субъекты обязательного медицинского страхования. Каковы их права и обязанности?

4. Как формируются средства ОМС для финансирования медицинской помощи?

5. Как распределяются средства ОМС?

6. Кто является страхователями и какова их роль в ОМС?

7. Имеет ли страхователь право выбора страховой медицинской организации?

8. Что способствовало выделению во второй половине ХХ века самостоятельной науки – экономики здравоохранения?

9. Какова цель экономики здравоохранения?

10. Каковы основные задачи, стоящие перед экономикой здравоохранения?

11. Какова роль экономики здравоохранения в системе охраны здоровья населения?

12. Какие виды эффективности имеющейся системы здравоохранения Вы знаете?

13. Как рассчитываются показатели эффективности здравоохранения?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

С введением в действие в 1993 году Закона "О медицинском страховании в Российской Федерации" (1991) в России начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения. Он был ориентирован, прежде всего, на усовершенствование модели финансирования. Цели реформирования связывались с повышением эффективности использования имеющихся ресурсов, улучшением качества лечебной помощи, усилением профилактической работы, устранением фактического неравенства доступа к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан. В качестве основы реформирования Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" была принята система социального страхования - обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС).

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Обязательное медицинское страхование граждан РФ является всеобщим и обеспечивает всему населению равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме, предусмотренном программами ОМС. Эти программы распространяются на все основные виды помощи. Добровольное медицинское страхование обеспечивает получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх тех, которые предусмотрены и не является всеобщим.

Внедрение системы ОМС исходило из главной цели - получения дополнительных источников финансирования системы здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания пациентов. В настоящее время финансирование здравоохранения осуществляется не только из средств государственного бюджета и местных бюджетов, но и из средств системы обязательного медицинского страхования и внебюджетных средств (средства ДМС, личные средства граждан, кредиты банков, средства спонсоров, прибыль от ценных бумаг и др.). Государство законодательно устанавливает источники финансирования здравоохранения и процент от валового национального продукта (ВНП), идущий на оказание медицинской помощи населению. В нашей стране этот показатель колеблется от 3 до 4% расходной части бюджета, что явно недостаточно. По рекомендациям ВОЗ удельный вес ВНП, выделяемого для нужд здравоохранения должен быть не ниже 5%, а многие экономически развитые страны тратят на эти цели 10 -12% ВНП.

Законом "О медицинском страховании в РФ" определены участники (субъекты) обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов ОМС выступают: гражданин, страхователь (физическое или юридическое лицо, заключающее договор о страховании граждан), страховщик (физическое или юридическое лицо, проводящее страхование и ведающее расходованием средств страхового фонда), медицинское учреждение. Основные права и обязанности участников медицинского страхования также отражены в Законе. Так, гражданин в системе ОМС имеет право на: выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача, получение гарантированной (бесплатной) помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства. Имеет право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Страхователь - тот, кто вносит средства на оказание медицинской помощи. Страхователями в ОМС для работающего населения являются работодатели (предприятие, учреждение, организация, где работает застрахованный гражданин), лица, занимающиеся индивидуальной деятельностью, и лица свободных профессий. Страхователем для неработающего населения (дети, студенты, инвалиды, пенсионеры, временно безработные), а также для работающих на бюджетных предприятиях являются органы государственных субъектов РФ и местная администрация. Закон предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. За счет средств страхователей формируются Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования граждан, куда страхователи отчисляют соответственно 0,2% и 3,4% от фонда зарплаты, (всего 3,6%). К сожалению средств обязательного медицинского страхования достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

Страховщиками могут выступать фонды ОМС и страховые медицинские компании. Основными функциями территориального фонда ОМС являются: накопление финансовые средства ОМС, установление подушевого норматива финансирования на 1 жителя региона, утверждение территориальных базовых программ ОМС, разработка правил ОМС на соответствующей территории, предоставление кредитов страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств. Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Страховые компании являются государственными некоммерческими организациями, не подчиненными органам здравоохранения. Страховые компании заключают договоры с государственными, частными ЛПУ, частнопрактикующими врачами на оказание медицинских услуг застрахованным гражданам и финансируются за счёт средств территориального фонда ОМС. Для этого отчисляется 4% средств, которые содержатся в территориальном фонде. Страховые компании имеют два отдела в своей структуре: 1 – отдел финансово–расчётной деятельности (накопление денежных средств на оплату стоимости медицинской помощи), 2 – отдел экспертизы оказания медицинских услуг застрахованным гражданам. В этом отделе работают высококвалифицированные врачи, контролирующие качество оказания медицинской помощи и принимающие участие в отборе медицинских учреждений для участия в ОМС. Взаимоотношения между страховыми медицинскими организациями (страховщиком) и медицинскими учреждениями регулируются договорами на предоставление стационарной и амбулаторной помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, являются самостоятельными хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Они предоставляют лечебно-диагностическую и профилактическую помощь лицам, имеющим страховой полис – денежный документ, удостоверяющий заключение договора страхования и содержащий его условия. Оплачивают стоимость предоставляемой медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках Базовой программы ОМС (минимальный объем бесплатных медицинских услуг) - страховые медицинские организации. Взаиморасчеты могут осуществляться за одного пролеченного больного по средней величине тарифа или за конкретно оказанные медицинские услуги. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В условиях ОМС лечебные учреждения имеют дополнительные источники финансирования: бюджетные средства (средства органов управления здравоохранения, если участвуют в целевых и комплексных программах); средства страховых компаний ОМС и ДМС; а также средства за оказание платных услуг населению (медицинского и немедицинского характера); прямые договоры с промышленными предприятиями – договор на проведение медицинского осмотра, благотворительные средства и др. Каждое ЛПУ, работающее в системе ОМС, должно пройти лицензирование и аккредитацию. Лицензия – специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности (вида медицинской помощи) при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензионной комиссией. Лицензирование должны проходить все медицинские учреждения, не зависимо от формы собственности. Государственные учреждения лицензируются раз в 5 лет; частные – раз в 3 года. Цель лицензирования – оценка возможности оказания разных видов медицинской помощи и услуг. Аккредитация - определение соответствия деятельности ЛПУ установленным стандартам качества медицинской помощи и услуг. ЛПУ присваивается определённая категория и выдаётся сертификат. Проводят аккредитацию специальные аккредитационные комиссии, работающие под руководством органов управления. Цель – обеспечение потребителя необходимым объёмом и качеством медпомощи. Во многих регионах существуют единые аккредитационно–лицензионные комиссии.

С переходом к системе ОМС далеко не все проблемы здравоохранения России были разрешены. За истекший период подавляющее число регионов так и не сумело обеспечить финансирование гарантированного Законом минимального объема бесплатных медицинских услуг, определенного Базовой программой ОМС. Поэтому часть медицинских услуг, предусмотренных этой программой, стали переноситься в сферу платной медицины. Уровень и объем медицинского обслуживания стал зависеть от платежеспособности пациентов. До сих пор недостаточное финансирование здравоохранения сочетается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. В связи с этим основной задачей по укреплению финансовой базы обязательного медицинского страхования является разработка новых подходов к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а также повышения эффективности использования выделяемых финансовых и материальных ресурсов.

Введение страховой медицины и развитие рыночных отношений в стране привели к реорганизации экономической базы здравоохранения, реформированию экономики отрасли. Экономика здравоохранения – область экономических наук и организации здравоохранения, изучающая экономическую эффективность мер по охране здоровья населения и разрабатывающая методы рационального использования ресурсов здравоохранения. Экономика здравоохранения – это относительно новая область экономических знаний, сформировавшаяся как самостоятельная наука во второй половине XX века. Причины выделения экономики здравоохранения в самостоятельную науку:

· В ХХ веке здравоохранение стало ресурсоёмкой отраслью хозяйства страны, которая аккумулирует в себе большой объем материальных, трудовых, финансовых, информационных ресурсов. Назрела проблема их рационального планирования и эффективного использования.

· Увеличился объем предлагаемых медицинских услуг и спрос на них, поэтому возникла необходимость регулирования спроса и предложений в здравоохранении.

· Осознана значимость экономических проблем, вытекающих из воспроизводства рабочей силы. Инвестиции в программы, связанные с укреплением здоровья населения стали экономически оправданы.

Целью экономики здравоохранения является изыскание наиболее рациональных и экономичных путей использования материальных и финансовых ресурсов, выделяемых для охраны здоровья населения, а также оценка эффективности здравоохранения.

Основные задачи экономики здравоохранения: анализ эффективности использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов; экономическое обоснование планов, целевых программ, профилактических мероприятий; определение расходов на различные виды медицинской помощи; изучение и оценка экономической эффективности медицинской помощи, различных медицинских мероприятий и форм медицинской помощи.

Эффективность – это отношение любых полученных результатов к затратам ресурсов. Результаты могут быть выражены в виде медицинских, социальных, экономических и др. показателей.

Различают следующие виды эффективности здравоохранения:

· Медицинская эффективность – оценивается качеством и степенью достижения положительного результата той или иной методики, технологии лечения, профилактики, диагностики или реабилитации. Она может выражаться различными показателями качества и эффективности деятельности медицинских учреждений (сокращение средних сроков диагностики, средней длительности заболевания, пребывания больного в стационаре). О медицинской эффективности говорят и повышение процента благоприятных исходов заболеваний, снижение уровня инвалидности и летальности, оптимальное использование коечного фонда, медицинского оборудования, трудовых и финансовых ресурсов.

· Социальная эффективность – оценивает не только число сохраненных жизней, число увеличения лиц экономически активного возраста за счет снижения заболеваемости, инвалидности и смертности, но и доступность для всех слоев населения мероприятий в области охраны здоровья. Выражается в снижении негативных показателей здоровья населения (заболеваемости, смертности) и повышении позитивных (физического развития, рождаемости, средней продолжительности жизни и др.).

· Экономическая эффективность – получение максимума возможных благ от имеющихся ограниченных ресурсов, то есть оптимизация затрат на медицинское обслуживание, экономическое обоснование мероприятий по охране здоровья, экономический анализ использования средств в здравоохранении.

К концу XX века проблемы экономической оценки эффективности лечения стали одной из важных проблем клинической медицины. Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами. Во-первых, быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг. Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость. И, наконец, в-третьих, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах. Рост стоимости лечения некоторых заболеваний становится серьезной общественной и экономической проблемой. Так, улучшение непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения наиболее распространенных болезней сердца увеличивает долю больных, которые доживают до более пожилого возраста и той стадии развития болезни, при которой высока вероятность развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). Прогресс в лечении заболеваний сердца увеличивает число лиц, страдающих ХСН. Эта парадоксальная ситуация, которую некоторые авторы обозначили как "иронический провал успеха". Только в США ежегодные прямые затраты, связанные с лечением сердечной недостаточности, в течение 10 лет возросли в два раза. Существование альтернативных подходов к лечению наиболее распространенных заболеваний ставит проблему выбора наиболее эффективного. Однако высокая клиническая эффективность может сопровождаться неприемлемо высокими финансовыми затратами.

Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой сопоставление эффективности этих вмешательств и связанных с ними затрат. Учет затрат подразумевает оценку прямых и непрямых затрат, выраженных в денежных единицах. Определение прямых затрат считается менее сложной задачей. Обычно эти затраты включают стоимость оборудования и лекарственных средств, расходы на транспортировку, питание, оплату обслуживающему персоналу, коррекцию побочных эффектов. Сложнее учитывать непрямые затраты: потери, связанные с прекращением участия пациента в общественном производстве вследствие заболевания, а также снижения его личных доходов. Оценка эффективности вмешательств - более сложная составляющая экономической оценки эффективности вмешательств. В отличие от оценки затрат, которые всегда приводят к денежному эквиваленту, эффективность вмешательств может быть выражена как в денежном эквиваленте, так и в других, более приемлемых в данной ситуации единицах: продолжительности жизни, числе спасенных жизней, снижении заболеваемости с временной нетрудоспособностью и других. В соответствии с выбором критерия оценки возникает потребность в различных формах анализа экономической эффективности.

7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

7. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Таким образом, большая нагрузка возлагается или на бюджет малообеспеченных граждан, или на бюджет государства. Первое не соответствует принципу социальной справедливости, второе же может явиться непосильной нагрузкой для государственного и муниципального бюджетов. Кроме того, увеличение нагрузки на государственный или муниципальный бюджет не соответствует задаче ОМС в России – найти дополнительные к бюджетным источникам средства.

Далее рассмотрим финансовое обеспечение ОМС. К доходам бюджета Федерального фонда относятся: страховые взносы на данный вид страхования; недоимки по взносам, налоговым платежам; начисленные пени и штрафы; средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда; доходы от размещения временно свободных средств; иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Обязательное медицинское страхование

Основой для принятого Россией Закона «О медицинском страховании граждан в РФСР» стала голландская модель организации медицинского страхования. Привлекательность ее состояла в активной роли государства в формировании социально ориентированной системы, направленной на уменьшение различий в общественном положении тех граждан, которые получили медицинские услуги в системе социального страхования (малообеспеченные слои населения) и тех, кто должен был страховать себя сам (высокооплачиваемые граждане) в системе добровольного страхования.

Обязательное медицинское страхование представляет собой систему отношений, обеспечивающих защиту материального и социального положения застрахованных лиц и гарантирующих оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, определенного законодательством РФ.

страховое обеспечение - в имущественном страховании абсолютное (стоимостное) выражение суммы, на которую застрахованы отдельные объекты или все имущество страхователя. Понятие С.о. применяется также для оценки общих обязательств страховой организации по совокупности… … Большой юридический словарь

«. 5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее — страховое обеспечение) — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;. «

Что такое ОМС (обязательное медицинское страхование)

Страховой случай - свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховое обеспечение согласно территориальной программе ОМС. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, иные состояния здоровья, требующие оказания медицинской помощи, а также профилактические мероприятия.

ОМС является одним из видов государственного обязательного социального страхования граждан в Российской Федерации. Для реализации системы ОМС применяется комплекс правовых, экономических и организационных мер. Они направлены на обеспечение и гарантированное оказание застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки. Эта помощь будет оказана за счет средств ОМС на условиях, установленных территориальной или базовой программой обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию

Движение средств в системе обязательного медицинского страхования представлено на рис. 15.1. Суммы страховых взносов работодателей зачисляются на счет, открытый управлению Федерального казначейства. Управление Федерального казначейства платежными поручениями перечисляет средства на счета Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируются за счет поступлений из бюджетов субъектов РФ, а также дотаций из Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В дальнейшем средства обязательного медицинского страхования поступают из территориальных фондов в страховые медицинские организации для оплаты фактически оказанной медицинской помощи застрахованным.

Наибольший удельный вес в расходах Федерального фонда обязательного медицинского страхования занимают дотации на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая использование средств нормированного страхового запаса. К расходам Фонда относится также трансферт Фонду социального страхования Российской Федерации.

Обязательное медицинское страхование в России Курсовая

Во-вторых, в организации ОМС принимают участие коммерческие компании - страховые медицинские организации (СМО), которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика. В ст. 6 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» указывается, что страховщиками в системе государственного социального страхования могут выступать только некоммерческие организации. Поэтому законодательством установлено, что деятельность СМО в системе ОМС должна носить некоммерческий характер, т.е. страховые организации не могут получать прибыль от проведения обязательного медицинского страхования. Все средства, не использованные на оплату медицинских услуг, резервируются.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью обязательного социального страхования. Оно должно обеспечивать всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Характеристика Фонда обязательного медицинского страхования

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья; цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены понятия: обязательного медицинского страхования как вида обязательного социального страхования, объекта и субъекта ОМС, страхового риска и страхового обеспечения, страховых взносов на ОМС, застрахованного лица, базовой и территориальных программ ОМС.

СТРАХОВОЙ КОНСУЛЬТАНТ

Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

Экономические проблемы реформирования отечественного здравоохранения. Модели хозяйственного механизма здравоохранения. Виды медицинского страхования, цели введения. Финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 08.08.2008


Социально-экономическая сущность и структура фондов обязательного медицинского страхования, их роль в системе здравоохранения РФ. Проблемы обязательного медицинского страхования и описание источников финансирования обязательного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 04.08.2014


Основные модели и источники финансирования системы здравоохранения. Три модели финансирования здравоохранения и источники финансовых ресурсов. Система обязательного медицинского страхования. Повышение уровня профилактики, качества жизни и здоровья.

курсовая работа , добавлен 15.06.2011


Основные источники финансирования здравоохранения. Задачи, процесс и методы финансового планирования. Программа государственных гарантий бюджетного финансирования отрасли. Финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 19.01.2016


Система финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации. Финансирование отрасли за счёт средств федерального бюджета и фондов обязательного медицинского страхования. Совершенствование системы здравоохранения на основе ее реформирования.

курсовая работа , добавлен 14.02.2012


Особенности обязательного медицинского страхования в России, его элементы. Анализ исполнения бюджета обязательного медицинского страхования по доходам и расходам за 2011–2012 года. Тенденции развития финансирования обязательного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 22.08.2013


Социально-экономическая природа медицинского страхования. Причины перехода к страховой медицине. Принципы организации медицинского страхования. Финансирование медицинского страхования в Российской Федерации. Система обязательного медицинского страхования.

курсовая работа , добавлен 11.06.2014

Обязательное медицинское страхование – один из самых важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством, следовательно государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумулирования взносов на обязательное медицинское страхование.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. 

Все хозяйствующие субъекты не зависимо от форм собственности организационно-правовых форм деятельности  , обязаны платить страховые взносы за работающие население в составе ЕСН  . Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика.

Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных пользу работников в денежной натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных: выплат, социальных выплат и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на вы дачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислять поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов ОМ С. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу на неработающее население, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако в настоящее время обязательства местных администраций по уплате этих страховых платежей весьма неопределенны, тай как полностью отсутствуют какие-либо законодательные или нормативные акты, регулирующие эти вопросы. Если для страхователей хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются Налоговым кодексом, то для органов исполнительной власти нормативных документов по расчету платежей на ОМС неработающего населения не существует. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ. Методика определения платежей за неработающее население, предлагаемая федеральным фондом ОМС, при определении региональных нормативов страховых платежей за неработающее население рекомендует исходить из разницы между стоимостью территориальной программы ОМС и объемами ее финансирования за счет взносов хозяйствующих субъектов и прочих поступлений.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. 8 Финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования представлен на рис. 1

Рис. 1 Схема организации и финансирования ОМС