Тесты. "Медицинское страхование в Российской Федерации"

Полис действует на всей территории России. Объем бесплатной медицинской помощи предусмотрен базовой программой ОМС.

Если же с вас требуют плату, обращайтесь в инстанции, перечисленные под рубрикой «Важно!»

Что делать, если в другом регионе отказываются предоставлять медицинскую помощь по полису ОМС?

Полис действует на всей территории России.

Можно обратиться за медицинской помощью в другом городе, если вы забыли полис дома? Как узнать номер полиса?

Чтобы получить информацию о полисе, необходимо обратиться в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи, который имеет выход на федеральный фонд. При этом вы должны сообщить свои данные, указанные при оформлении полиса

Можно ли рассчитывать на помощь по полису ОМС в другом регионе, если обострилось хроническое заболевание?

При отказе обращайтесь в инстанции, перечисленные под рубрикой «Важно!»

Как получить помощь при острой зубной боли?

Полис ОМС действует на всей территории России. По экстренным показаниям медицинская помощь должна оказываться безотлагательно, без предварительной записи, вне общей очереди.

Для получения медицинской помощи следует обратиться в медицинскую организацию, работающую в сфере ОМС. При себе необходимо иметь паспорт, полис ОМС.

При отказе обращайтесь в инстанции, перечисленные под рубрикой «Важно!»

Как получить помощь при острых отравлениях, травмах?

По экстренным показаниям медицинская помощь должна оказываться безотлагательно, без предварительной записи, вне общей очереди. Отсутствие полиса и личных документов не являются причиной для отказа в экстренном приеме.

При отказе обращайтесь в инстанции, перечисленные под рубрикой «Важно!»

Можно ли пройти комплексное обследование или диспансеризацию в другом городе?

Полис действует на всей территории России. Чтобы пройти диспансеризацию, обращайтесь в медицинскую организацию, работающую в сфере ОМС. При себе необходимо иметь паспорт, полис ОМС.

При отказе обращайтесь в инстанции, перечисленные под рубрикой «Важно!»

Нужно ли прикрепляться к медицинскому учреждению, если вы временно находитесь в другом регионе?

Прикрепляться никуда не нужно. Для получения помощи следует обратиться в медицинскую организацию, работающую в сфере ОМС. При себе необходимо иметь паспорт, полис ОМС.

При отказе обращайтесь в инстанции, перечисленные под рубрикой «Важно!»

Как встать в другом городе на учет или наблюдение по беременности в женскую консультацию?

Полис действует на всей территории России. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам оказывается первичная медико-санитарная помощь.

Для получения помощи следует обратиться в медицинскую организацию, работающую в сфере ОМС. При себе необходимо иметь паспорт, полис ОМС.

При отказе обращайтесь в инстанции, перечисленные под рубрикой «Важно!»

Как провести ребенку вакцинацию по возрасту в другом городе?

Граждане России обеспечиваются вакцинами за счет средств соответствующих бюджетов по территориальному принципу. Таким образом, по умолчанию право на бесплатную вакцинацию в медицинских организациях конкретного региона имеет население этого самого региона.

Поэтому логично будет сделать вакцинацию ребенка заранее, не оттягивая ее до отпуска.

Важно!

Если вам отказывают в том, на что вы имеете право по закону, обращайтесь :

к руководителю медицинской организации

в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи

в страховую медицинскую организацию, где вы зарегистрированы

Как получить полис обязательного медицинского страхования на ребенка?

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. Таким образом, бесплатную медицинскую помощь новорожденный получает по полису матери или другого законного представителя.

После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Заявление о выборе страховой медицинской организации подает один из родителей или другой законный представитель ребенка.

К заявлению о выборе страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

• Для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
  • Свидетельство о рождении
  • Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя
  • СНИЛС (при наличии)
• Для детей от четырнадцати до восемнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
  • Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта)
  • Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя;
  • СНИЛС

Когда нужно переоформлять полис обязательного медицинского страхования?

Переоформление полиса осуществляется в случаях:

• изменения фамилии, имени, отчества, места жительства застрахованного лица;
• изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
• установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица в страховую медицинскую организацию о переоформлении полиса. Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих соответствующие изменения.

Что делать, если полис обязательного медицинского страхования потерян или пришел непригодное для использования состояние?

Можно ли получить полис обязательного медицинского страхования в форме пластиковой карточки?

Решение о выдаче застрахованным лицам электронных полисов принимает территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации с учетом технической возможности по обеспечению их обращения. В случае принятия указанного решения электронный полис выдается застрахованным лицам страховыми медицинскими организациями.

Уточнить возможность получения полиса обязательного медицинского страхования в форме пластиковой карты можно в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту страхования.

Как заменить страховую медицинскую организацию?

Застрахованные лица, получившие полис обязательного медицинского страхования единого образца, имеют право на замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования путем подачи заявления о выборе (замене) во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

Страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом при осуществлении замены страховой медицинской организации на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, в день подачи застрахованным лицом заявления вносит свои реквизиты в новую строку на оборотной стороне полиса обязательного медицинского страхования и направляет информацию о замене застрахованным лицом страховой медицинской организации в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Можно ли получить полис ОМС для другого человека?

Каким категориям иностранных граждан и лиц без гражданства выдается полис обязательного медицинского страхования?

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства.

Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» постоянно проживающим в Российской Федерации иностранным гражданином признается лицо, получившее вид на жительство, а временно проживающим в Российской Федерации иностранным гражданином - лицо, получившее разрешение на временное проживание. В целях указанного Федерального закона понятие «иностранный гражданин» включает в себя понятие «лицо без гражданства».

Иностранный гражданин, прибывший в Российскую Федерацию на основании визы или в порядке, не требующем получения визы, но не имеющий вида на жительство или разрешения на временное проживание, считается временно пребывающим в Российской Федерации.

Постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства могут получить полис обязательного медицинского страхования, являющийся документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Выбор страховой медицинской организации для постоянно или временно проживающих в Российской Федерации иностранных граждан и лиц без гражданства и процедура получения полиса аналогичны таковым для граждан Российской Федерации.

Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.

Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

Иностранные граждане, временно пребывающие в Российской Федерации, согласно Федеральному закону не являются застрахованными лицами и полисы обязательного медицинского страхования им не выдаются. Оказание медицинской помощи данной категории иностранных граждан осуществляется в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005 № 546.

Скорая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается бесплатно и безотлагательно в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства (последствия несчастных случаев, травм, отравлений). После выхода из указанных состояний иностранным гражданам может быть оказана плановая медицинская помощь.

Плановая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается в случае нарушения здоровья, не представляющего непосредственной угрозы их жизни, на платной основе в соответствии с договором на предоставление платных медицинских услуг либо договором добровольного медицинского страхования.

Как получить полис обязательного медицинского страхования беженцам?

Беженцы имеют право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах», и вправе получить полис обязательного медицинского страхования.

Выбор страховой медицинской организации для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» и процедура получения полиса аналогичны таковым для граждан Российской Федерации. К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

• удостоверение беженца
• или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу
• или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению
• или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации

Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», полис выдается на срок пребывания, установленный в документах, прилагаемых к заявлению.

Каким категориям граждан Республики Беларусь выдается полис обязательного медицинского страхования?

Порядок оказания медицинской помощи гражданам Республики Беларусь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Соглашением между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Беларусь о порядке оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации, заключенным 24.01.2006 (далее - Соглашение). Порядок разъяснен информационным письмом Минздравсоцразвития России от 21.07.2011 № 20-1/10/2-7112.

Граждане Республики Беларусь, постоянно проживающие в Российской Федерации (имеющие вид на жительство), и граждане Республики Беларусь, временно проживающие в Российской Федерации (имеющие разрешение на временное проживание), подлежат обязательному медицинскому страхованию и полисы обязательного медицинского страхования им выдаются в соответствии с Федеральным законом.

Выбор страховой медицинской организации для граждан Республики Беларусь, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, и процедура получения полиса аналогичны таковым для граждан Российской Федерации.

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

• Для граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих в Российской Федерации:
  • Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
  • Вид на жительство
  • СНИЛС (при наличии)
• Для граждан Республики Беларусь, временно проживающих в Российской Федерации:
  • Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации
  • СНИЛС (при наличии)

Постоянно проживающим на территории Российской Федерации гражданам Республики Беларусь полис выдается без ограничения срока действия. Временно проживающим на территории Российской Федерации гражданам Республики Беларусь полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

Граждане Республики Беларусь, временно пребывающие в Российской Федерации (не имеющие вида на жительство или разрешения на временное проживание), не подлежат обязательному медицинскому страхованию, полисы обязательного медицинского страхования им не выдаются, и суммы выплат и иных вознаграждений по трудовым договорам в их пользу страховыми взносами, установленными Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», не облагаются.

Гражданам Республики Беларусь, временно пребывающим в Российской Федерации и работающим в учреждениях (организациях) Российской Федерации по трудовым договорам, вне зависимости от принадлежности к системе обязательного медицинского страхования, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации оказывается наравне с гражданами Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта Российской Федерации.

Иным категориям граждан Республики Беларусь медицинская помощь оказывается в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005 № 546. Скорая медицинская помощь всем иностранным гражданам оказывается бесплатно и безотлагательно в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства. Плановая медицинская помощь оказывается на платной основе в соответствии с договором на предоставление платных медицинских услуг или договором добровольного медицинского страхования.

Когда необходимо предъявлять полис медицинского страхования?

Как можно выбрать медицинскую организацию?

Застрахованные по ОМС граждане имеют право на выбор медицинской организации и врача. Выбор медицинской организации осуществляется из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством РФ. При выборе медицинской организации необходимо убедиться, что она включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Такой реестр ведется территориальным фондом ОМС.

Реализация права граждан, застрахованных по ОМС, на выбор медицинской организации осуществляется на основании письменного заявления на имя главного врача.

Можно ли получить компенсацию в страховой компании за оказанные на платной основе медицинские услуги?

Законом не предусмотрена компенсация расходов граждан на получение платных медицинских услуг из средств ОМС. Финансовые средства, поступающие в страховую медицинскую организацию, имеют целевое назначение - они предназначены для оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальной программы ОМС.

Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», граждане имеют право на получение платных медицинских услуг по их желанию за счет личных средств. Приняв решение получить медицинские услуги платно, Вы реализовали свое право, предусмотренное указанным законом.

Что обязана предпринять медицинская организация в системе ОМС, если она не имеет возможности оказать необходимые мне медицинские услуги?

Вправе ли в медицинской организации отказать в предоставлении медицинской помощи, потому что страховой полис выдан в другом регионе России?

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

НА ВОПРОСЫ ОТВЕЧАЮТ: д.э.н. Ф.Н. КАДЫРОВ

и д.п.н. О.В. ОБУХОВА

Какие нормативные акты вышли в связи с принятием закона об ОМС?

К числу основных подзаконных актов, которые были изданы в связи с реализацией Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), относятся следующие:

Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 №1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. №1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».

№5 Менедже;

2011 здравоохранения

Постановление Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2010 г. №1156 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 № 1168н «Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 №1169н «Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения».

Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1174н «Об утверждении порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования».

Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1185н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год».

Приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2010 г. № 1240н «Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь».

Приказ ФФОМС от 22 февраля 2011 года №40 «Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами».

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Письмо ФФОМС от 15.03.2011 № 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230».

Частник не хочет обслуживать население по участковому принципу, а хочет взять на себя только какие-то объемы, например, посещения врачей-специалистов, то есть взять на себя только консультационную помощь без бабушек с ОНЛС. Есть ли защита или муниципальные учреждения здравоохранения будут везти на себе самую трудную работу, так как им орган власти может приказать, а «сливки» снимать будет частник?

Такой ситуации не будет. Часть 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ

определяет, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределя-

ются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) между медицинскими организациями, исходя из количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи». То есть Комиссия при распределении плановых объемов амбулаторно-поликлинической помощи будет выбирать те ЛПУ, к которым прикрепились застрахованные (включая обслуживание на дому). Если нет таких прикрепившихся жителей, то и объемов медицинской помощи, подлежащих оплате в системе ОМС, частные медицинские организации не получат. Если же будут прикрепившиеся, то частные медицинские организации должны будут полностью обслуживать это население и по участковому принципу тоже.

Что делать, есть ФОМС, ссылаясь на 230 приказ, отказывает оплачивать объем сверх 100% муниципального заказа на этапе приема реестров, до экспертизы и т.д.?

Действительно, в соответствии с подпунктом 5) пункта 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230), предусматривается проверка отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Однако, во-первых, требуется уточнение: какой объем превышен - действительно ли муниципального заказа? И заключен ли новый договор в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. №1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»?

Дело в том, что в соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Менеджер

Если Комиссией указанный объем не установлен (или Комиссия еще не создана), а также если действует прежний договор, то страховая медицинская организация не может ссылаться на Приказ № 230.

Во-вторых, даже если есть все основания для применения Приказа № 230, необходимо обратиться в страховую организацию и при необходимости - в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с аргументированной просьбой об оплате объемов медицинской помощи, превышающей объемы, установленные Комиссией.

Согласно 2.9. Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного Приказом Минздравсоцраз-вития России от 24.12.2010 № 1185н «Об утверждении формы Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год», «Страховая медицинская организация обязуется: осуществлять формирование и пополнение запасного резерва для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели, из средств, полученных из территориального фонда, по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором». То есть у страховой медицинской организации должны быть средства на эти цели.

А территориальный фонд вправе в соответствии с п. 5.1 указанного договора принимать решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифом, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры после проведения проверки в течение 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации.

Тем более, что пункт 2 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии с п. 76 Порядка при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Впрочем это право у нее есть и в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации.

В соответствии со ст. 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» гражданин имеет право выбрать медицинскую организацию (МО), в которой будет получать необходимую медицинскую помощь. Осуществить данное право можно 1 раз в год или чаще в случае изменения места жительства. Порядок выбора медицинской организации утвержден Приказом МЗ РФ от 26.04.2012 г. № 406н. Распространяется он только на случаи выбора гражданином медицинских организаций в пределах субъекта РФ, в котором он проживает. Для выбора МО гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную МО с письменным заявлением и предъявляет оригиналы следующих документов:
- для детей до 14 лет: свидетельство о рождении, паспорт или иной документ, удостоверяющий личность законного представителя (родителя) ребенка, полис ОМС ребенка;
- для взрослых граждан и детей старше 14 лет: паспорт или временное удостоверение, выдаваемое на период оформления паспорта, полис ОМС.
В течение 2 рабочих дней после подтверждения информации, указанной в заявлении, в МО, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, руководитель МО информирует гражданина в устной или письменной форме о принятии на медицинское обслуживание. При осуществлении выбора МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому. Право выбора лечащего врача с учетом его согласия предоставляется на основании личного письменного заявления пациента на имя руководителя медицинской организации.

Поменять одного участкового врача на другого в той же поликлинике или поменять поликлинику можно только раз в год. Исключение составляют случаи, когда человек переезжает на новое место жительства. При выборе поликлиники гражданин должен написать заявление на имя главного врача. Администрация поликлиники обязана предоставить ответ (согласие или отказ). Отказать могут, если поликлиника не может обеспечить обслуживание по вызову на дом, то есть место Вашего проживания территориально не относится к зоне обслуживания выбранной поликлиники. В случае необоснованного отказа в прикреплении, рекомендуем обратиться в застраховавшую вас СМО по номеру, указанному на обороте полиса или в ТФОМС РД.

При страховании детей, являющихся гражданами Российской Федерации, после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет к заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы: Свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; СНИЛС ребенка. (Правила ОМС утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н, п.9).

Льготное лекарственное обеспечение предоставляется за счет средств бюджетов различных уровней, поэтому необходимо обращаться в отдел лекарственного обеспечения Министерства здравоохранения Республики Дагестан по телефону 68-31-56.

Безотлагательное оформление полиса ОМС единого образца требуется в следующих случаях: Отсутствие полиса ОМС; Смена фамилии или иных персональных данных; Новорожденным; При выявлении неточностей, ошибок в раннее выданном медицинском полисе; Утрата или ветхость старого полиса.

Согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан питанием в стационаре обеспечиваются ухаживающие за ребенком лица до достижения ребенком возраста четырех лет, а старше данного возраста при наличии медицинских показаний.

Территориальная программа ОМС не включает лечение социально-значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, ВИЧ, СПИД, туберкулез, психиатрия, наркология), а также обеспечение лекарственными препаратами определенных групп населения в соответствии с Перечнем лекарственных препаратов, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно.

В случае утери полиса ОМС осуществляется выдача дубликата полиса ОМС на основании заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, для чего необходимо обратиться с заявлением в СМО, выдавшей полис ОМС. Если Вы не реализовали в действующем году право на выбор застрахованным лицом СМО, Вы можете выбрать одну из СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Республики Дагестан, и обратиться в нее с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лично или через своего представителя. Вместе с заявлением следует предъявить документ, удостоверяющий личность и СНИЛС.

В соответствии с Тарифным соглашением на оплату медицинских услуг в системе ОМС на территории Республики Дагестан предусмотрены статьи расходов 290 «Прочие расходы» и 340 "Увеличение стоимости материальных запасов» средств ОМС по оплате расходов медицинской организации на приобретение расходных материалов, необходимых при проведении лечебных и диагностических манипуляций, в том числе на приобретение бахил.

Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, действительны на всей территории Российской Федерации. Срок действия таких полисов законодательством в настоящее время не ограничен. Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" гл. 4, ст.16, п.1, подпункт 1).

Предельные сроки ожидания установлены Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Республике Дагестан:
- срок ожидания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме (при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента) - не более 2 часов с момента обращения;
- срок ожидания проведения консультаций врачей-специалистов при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме - не более 10 рабочих дней со дня обращения;
- срок ожидания лабораторно-диагностических исследований при первичной медико-санитарной помощи - не более 10 рабочих дней со дня обращения;
- срок ожидания проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи - не более 30 дней;
- плановая госпитализация осуществляется в порядке очередности не позднее 30 дней со дня получения направления на госпитализацию.

Вам необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, застраховавшую вас по ОМС, с заявлением о выдаче дубликата полиса, взамен утерянного, в случае, если утерян полис «единого образца». Если утерян полис старого образца, то заявление для получения полиса «единого образца». При себе иметь паспорт одного из родителей, свидетельство о рождении ребенка и СНИЛС ребенка. Во всех случаях выдаче полиса ОМС предшествует выдача временного свидетельства, так как полис ОМС изготавливается на фабрике "Гознак" в г.Москве, а для этого требуется время. Сам номер полиса ОМС, выданного после 1 мая 2011 года присваивается застрахованному пожизненно и смене не подлежит.

ТЕСТ 2.

1. Обязательное Медицинское страхование - это...

а) составная часть государственной системы социального страхования;

б) система, направленная на повышение размеров оплаты труда медицинских работников;

в) то же, что и страхование от несчастных случаев;

г) то же, что и социальное страхование.

2. Обязательное медицинское страхование гарантирует...

а) получение всеми гражднами РФ медицинской помощи определенного объема и уровня;

б) получение медицинской помощи минимального объема;

в) бесплатное получение гражданам высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи;

г) выплату пособиц в случае временной утраты трудоспособности.

3. Добровольное медицинское страхование...

а) может осуществляться при отказе от участия в системе обязательного медицинского страховая;

б) может осуществляться только региональными фондами ОМС;

в) направлено на получение гарантий более высокого уровня медицинской помощи сверх установленных програмой ОМС;

г) в Российской Федерации отсутствует в связи с наличием обязательного медицинского страхования.

4. Объем оказания медецинской помощи в системе ОМС определяется...

а) лечебным учреждение;

б) Законом РФ <<О медицинском страховании>>;

в) территориальной программой ОМС;

г) страховой компанией.

5. Введение системы обязательного медицинского страхования в России было направлено на...

а) получение устойчивого источника финансирования учреждений здравоохранения;

б) повышение качества оказания медицинской помощи;

в) увеличение заработной платы медицинским наботникам;

г) все утверждения правильны.

6. Страховщик - это...

а) гражданин-оюладатель страхового полиса;

в) тот, кто уплафивает страховые взносы;

г) лечебное учреждение, оказывающее медицинскую помощь в системе ОМС.

7. Страхователь - это...

а) гражданин-обладатель страхового полиса;

б) страховая медицинская организация;

в) гражданин, который уплачивает страховые взносы;

г) лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее медицинскую помощ в системе ОМС.

8. Страховая медицинская организация...

а) имеет право контролировать качество оказания медицинской помощи;

б) контролирует качество оказания медицинской помощи только привозникновении жалоб от пациентов;

в) участвует в лицензировании лечебно-профилактических учреждений;

г) участвует в аттестации медицинских работников.

9. Финансовые отчисления в фонды ОМС осуществляются...

а) работодателями;

б) за счет средств бюджета;

в) лично гражданами;

г) работодателями и за счет средств бюджета.

10. Территориальная программа ОМС определяет...

а) объемы оказания медицинской помощи за счет средств бюджета и ОМС;

б)перечень лечебныхучреждений, участвующих в системе ОИС;

в) источники финансирования системы ОМС;

г) направления развития страховых медицинских организаций на данной территории.

11.Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью...

а) принимается ежегодно;

б) была принята вместе с законом "Об обязательном медицинском страховании";

в) декларирована Конституцией РФ;

г) является составной частью Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

З а д а ч а.

Тема: «Медицинское страхование в Российской Федерации»

При поездке за границу по туристической путевке страхование клиента на случай болезни и несчастного случая производит туристическая фирма, которая и несет финансовую ответственность в случае болезни или травмы туриста (это входит в стоимость путевки). В противном случае турист должен сам расплачиваться за оказанную медицинскую помощь, если между странами нет договора об оказании медицинской помощи их гражданам при их нахождении на территории страны-участницы договора.

З а д а ч а.

Тема: «Медицинское страхование в Российской Федерации»

Российский турист, находящийся в зарубежной поездке на отдыхе по путевке, купленной в частной туристической фирме, оступился и получил перелом латеральной лодыжки правой голени. В местной больнице ему была оказана квалифициррованная медицинская помощь.

Кто должен оплатить стоимость лечения (пациент имеет ОМС, выданный страховой медицинской организацией по месту его работы) ?

З а д а ч а.

Тема: «Медицинское страхование в Российской Федерации»

Российский турист, находящийся в зарубежной поездке на отдыхе по путевке, купленной в частной туристической фирме, оступился и получил перелом латеральной лодыжки правой голени. В местной больнице ему была оказана квалифициррованная медицинская помощь.

Кто должен оплатить стоимость лечения (пациент имеет ОМС, выданный страховой медицинской организацией по месту его работы) ?

З а д а ч а.

Тема: «Медицинское страхование в Российской Федерации»

Российский турист, находящийся в зарубежной поездке на отдыхе по путевке, купленной в частной туристической фирме, оступился и получил перелом латеральной лодыжки правой голени. В местной больнице ему была оказана квалифициррованная медицинская помощь.

Кто должен оплатить стоимость лечения (пациент имеет ОМС, выданный страховой медицинской организацией по месту его работы) ?