Медицинское страхование в России и его особенности. Развитие медицинского страхования в России

Цель. Изучить основные исторические этапы становления и развития медицинского страхования.

уяснить основные этапы зарождения и развития медицинского страхования за рубежом и в России, их социальные предпосылки;
выяснить социально-экономические предпосылки и основные задачи введения страховой медицины в России в начале 90-х гг. XX в.

Вопросы. Возникновение медицинского страхования как социального явления в среде ремесленников. Порядок формирования средств страховых больничных касс наемных рабочих. Принятие в Германии в конце XIX в. законов о социальном страховании как прообраз современной системы ОМС. Система страховой медицины Отто Бисмарка и ее дальнейшее развитие. Формирование в России в XIX в. системы фабрично-заводской медицины. Развитие в России общественной системы страхования ремесленников и наемных рабочих. Создание первой больничной кассы. Принятие страховых законов III Государственной думой. Страховая программа Советского правительства. Возрождение медицинского страхования в период НЭПа. Введение медицинского страхования в постсоветской России. Социально-экономические предпосылки и основные задачи введения страховой медицины в России в начале 90-х гг. XX в.

Основные понятия и термины. Страховые (больничные) кассы ремесленников и наемных рабочих. Добровольное общественное страхование. Законы о социальном страховании. Система здравоохранения Бисмарка. Городская и земская медицина. Фабрично-заводская медицина. Рабочая страховая медицина. Советская медицина. Страховая модель здравоохранения.

Медицинское страхование как модель обеспечения социальных гарантий государства перед гражданами в рамках системы здравоохранения в современном виде возникла относительно недавно. Развитие системы медицинского страхования происходило на протяжении нескольких последних столетий и опиралось на давние традиции оказания социальной помощи гражданам при наступлении какого- либо заболевания. Современные принципы социального страхования происходят от древнегреческих и древнеримских правил, обеспечивавших функционирование так называемых организаций взаимопомощи, которые складывались в рамках профессиональных коллегий и занимались сбором средств и их выплатой при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности в результате болезни или увечья.

В Европе возникновение медицинского страхования как социального явления во многом обусловлено развитием ремесленного производства, увеличением численности жителей, вовлеченных в него, а впоследствии - ростом численности наемных рабочих на фабриках и заводах. Они были не в состоянии оплачивать дорогостоящие медицинские услуги, оказываемые частными врачами, но также не имели права на государственную поддержку и благотворительную помощь, поскольку не относились к беднейшим слоям населения.

Медицинское страхование в форме больничного страхования зародилось в Германии и Великобритании в XVII-XIX вв. В настоящее время этапы развития больничного страхования в Германии могут рассматриваться как модель развития медицинского страхования в Европе, так как именно немецкое законодательство впервые в истории определило принципы социального страхования граждан, в том числе на случай болезни.

В XVII в. в Германии ремесленниками организуются первые страховые (больничные) кассы, которые, помимо медицинского (больничного) страхования, обеспечивающего оплату медицинских услуг ремесленникам и членам их семей, осуществляли на общественной коллективной основе их защиту и в других случаях, относящихся сегодня к системе социального страхования. Подобные страховые организации получили в XIX в. распространение в большинстве стран Европы.

С развитием капитализма кассы ремесленников сменились страховыми (больничными) кассами наемных рабочих, средства которых формировались на основе соглашения из взносов застрахованных рабочих и предпринимателей-работодателей. Управление такими больничными кассами осуществлялось собраниями членов больничных касс и правлениями, в которые входили представители рабочих и работодателей. Ряд законов Прусского государства предусматривал функционирование как добровольных, так и обязательных касс взаимопомощи, а также конкуренцию между ними. При этом определялся и порядок взаимодействия объединения промышленников с кассами обязательного страхования.

Прообразом современной системы ОМС принято считать обязательное социальное страхование, которое впервые было введено в Германии в конце XIX в. В этот период в Германии по инициативе правительства рейхсканцлера Отто фон Бисмарка принимаются три закона о социальном страховании:

1) 15 июня 1883 г. - Закон о страховании рабочих по случаю болезни;
2) 6 июля 1884 г. - Закон о страховании от несчастных случаев;
3) 22 июня 1889 г. - Закон о страховании по инвалидности и старости.

С введением этих законов вся система медицинского страхования в Германии претерпела существенную реорганизацию. Закон о страховании на случай болезни предусматривал введение принципов общеобязательного страхования. Субъектами системы страхования стали больничные кассы. Законом было определено, что страховые кассы в новой системе могут гарантировать помощь членам семей застрахованных. Отдельные кассы могли обеспечивать соответствующее выравнивание различий в страховых взносах. Взносы на 2 / 3 выплачивались самим застрахованным и на У 3 - его работодателем. Гарантированный минимальный объем медицинской помощи, которую покрывали средства обязательного страхования, заключался в бесплатной врачебной помощи, бесплатных лекарствах, выплатах по болезни с третьего дня с момента начала заболевания и максимально до 6 недель, деньгах, выплачиваемых членам семьи в случае смерти в размере 20-кратной заработной платы. Минимальные размеры выплат могли быть расширены в известных пределах в соответствии с уставами отдельных касс.

Принятые в Германии при правительстве Бисмарка законы о социальном страховании положили начало системе здравоохранения, получившей название «страховая медицина». Их историческое значение состояло в том, что введение элементов общегосударственного обязательного страхования послужило основой для включения в систему медицинского страхования большого числа работающего населения Германии, которое до этого находилось в числе социально незащищенных слоев. Система организации здравоохранения стала основываться на трех источниках финансирования: государственном бюджете, обязательных взносах работников наемного труда и работодателей.

В большинстве стран Европы аналогичные законы были приняты в период с 1883 по 1912 г.

В начале XX в. в Германии сложились объективные предпосылки к внесению поправок в законы о социальном страховании, поскольку страхованием на случай болезни не были охвачены многие слои населения. С введением в 1911 г. Правил государственного страхования, вошедших в сводный закон о социальном страховании, в сфере медицинского страхования произошли существенные изменения: было отменено общинное страхование и ограничено минимальное число членов в одной больничной кассе; расширены контингенты работников, подлежащих обязательному страхованию, в частности в их число были включены работники сельского хозяйства, бытового обслуживания, а также лица, выполняющие работу на дому.

В современной Германии социальная защита населения является одной из наиболее эффективных государственных социальных систем во всем мире. В наибольшей степени это обеспечивается за счет социального, в том числе медицинского, страхования граждан. Более 90% граждан Германии участвуют в системе социального страхования и являются застрахованными. Такие высокие результаты обеспечиваются, в том числе, за счет последовательного развития системы обязательного государственного социального страхования.

В настоящее время в Европе исторически сложились две базовые модели предоставления медицинских услуг.

1. Государственное всеобщее медицинское обслуживание (модель Бевериджа) (рис. 1), характеризующееся следующими особенностями:
- основано на государственном бюджетном финансировании;
- представляет универсальное покрытие медицинских расходов для населения за счет возложенной на государство обязанности оплачивать основные виды медицинской помощи, используя налоговые платежи в бюджет;
- строится на принципах солидарности и государственной ответственности за охрану здоровья граждан.

Рис. 1.

Единую государственную систему здравоохранения в Европе имеют Дания, Испания, Финляндия, Великобритания, Греция, Италия, Ирландия, Португалия, Швеция. При этом в четырех из них - Испании, Великобритании, Греции и Италии - для финансирования здравоохранения используется часть взносов, поступающих на медицинское страхование.

2. Страховая медицина в рамках социального страхования (модель Бисмарка) (рис. 2), имеющая следующие особенности:
- финансируется из взносов на социальное страхование;
- представляет универсальное покрытие медицинских расходов для населения за счет возложенной на население и работодателей обязанности платить страховые взносы;
- основана на принципах самообеспечения и ответственности государства за ее организацию и финансовую устойчивость;
- медицинское страхование включает два основных вида покрытия расходов: восполнение заработка, потерянного в период нетрудоспособности, и компенсацию расходов, связанных с получением медицинской помощи.

Рис. 2.

Данная система характерна для шести стран Европы: Австрии, Бельгии, Франции, Люксембурга, Нидерландов, Германии.

В России зарождение элементов социального страхования и страховой медицины началось в конце XVIII - начале XIX в., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. В 1861 г. принимается Закон «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах», впервые вводивший элементы обязательного страхования в России. За счет обязательных вычетов из заработной платы рабочих (2-3%) и взносов заводоуправлений, равных взносам работников, формировались специальные страховые фонды, из которых выплачивались пособия по болезни, пенсии инвалидам, вдовам и сиротам.

Наряду с городской и земской медициной, в России уже во второй половине XIX в. формируется система фабрично-заводской медицины. В 1866 г. в связи с эпидемией холеры «Высочайшим повелением» предписывается хозяевам фабрик и заводов отводить и оборудовать помещения для оказания медицинской помощи или строить больницы из расчета 1 койка на 100 работающих с бесплатным лечением. Фабрично-заводская медицина полностью зависела от владельцев предприятий и не пользовалась популярностью в рабочей среде. Медицинская помощь оказывалась крайне неудовлетворительно.

Постепенно в России, как и в Западной Европе, получает распространение общественная система страхования ремесленников и наемных рабочих, основным учреждением страхования в которой становятся страховые (больничные) кассы. Первая больничная касса на территории России была организована в Риге в 1859 г. при фабрике «П.Х. Розенкранц и Ко».

В 1903 г. в России принимается «Закон о вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности», в соответствии с которым предусматривалась обязанность производить выплаты потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий за счет работодателя и казны.

В 1912 г. III Государственной думой принимается ряд страховых законов, в том числе «Закон о страховании рабочих на случай болезни и от несчастных случаев», предусматривающий ОМС работающих, которым охватывается около 20% работающих по найму. Органом страхования являлась больничная касса, учреждаемая на каждом предприятии с числом работающих не менее 200 человек. Мелкие предприятия могли организовывать общие больничные кассы. Больничная касса управлялась общим собранием, являвшимся высшим органом, и правлением, которое было органом исполнительным. В состав общего собрания и правления входили представители рабочих и предпринимателей. Средства больничных касс составляли взносы рабочих и предпринимателей. Основной функцией больничной кассы была выдача пособий в случае болезни, увечья, родов и смерти. Кассы заключали договоры с больницами и могли создавать собственные больничные учреждения.

Первая кассовая больница была создана в России в 1914 г. при Тульских меднопрокатных и патронных заводах. Больничные кассы подчинялись губернским страховым присутствиям, которые возглавлялись губернатором или градоначальником. Страховые присутствия подчинялись Российскому страховому совету.

После Февральской революции в 1917 г. к власти пришло Временное правительство, при котором было разработано «Положение об изменении правил об обеспечении рабочих на случай болезни», а также 25 июля 1917 г. принят новый Закон о медицинском страховании, предусматривающий расширение круга застрахованных по обязательному страхованию. Однако реформы Временного правительства так и остались нереализованными.

С приходом Советской власти 30 октября 1917 г. Народным комиссариатом труда объявляется страховая программа Советского правительства, декларирующая «полное социальное страхование» на началах полной централизации. Принимается ряд декретов: «О передаче больничным кассам лечебных учреждений» (14 ноября 1917 г.); «О страховых присутствиях и страховом совете» (29 ноября 1917 г.); «О страховании на случай безработицы» (11 декабря 1917 г.); «О страховании на случай болезни» (22 декабря 1917 г.). В соответствии с декретами началось создание так называемой рабочей страховой медицины, контролируемой Народным комиссариатом труда. За короткое время была создана система лечебных учреждений (амбулаторий и больниц) при больничных кассах, где застрахованные получали квалифицированную медицинскую помощь.

Создание в июле 1918 г. Народного комиссариата здравоохранения привело к существованию двух параллельных систем здравоохранения: «рабочей страховой медицины», подчиненной Народному комиссариату труда, и «советской медицины», созданной на основе земской и городской медицины и подчиненной Народному комиссариату здравоохранения.

18 февраля 1919 г. Совет народных комиссаров принял постановление «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения». С этого времени «рабочая страховая медицина» была ликвидирована, создана единая общегосударственная «советская медицина». Одновременно была реформирована вся система социального страхования, которая была заменена государственной системой социального обеспечения.

Некоторое возрождение системы социального страхования произошло в период новой экономической политики (НЭПа) в связи с появлением различных форм собственности на средства производства, что потребовало также новых подходов к социальному страхованию. Постановлениями Совета народных комиссаров в 1921 - 1923 гг. были определены страховые взносы работодателей для различных форм собственности по отдельным видам социального страхования. В частности, устанавливались взносы на временную нетрудоспособность и другие связанные с ней виды обеспечения: на инвалидность, вдовство и сиротство, на безработицу и на лечебную помощь. При этом размер страхового взноса по всем, кроме безработицы, видам страхования зависел от опасности и вредности производства. Установленные законом взносы на лечебную помощь передавались непосредственно органам здравоохранения: 10% - Наркомздраву и 90% - губернским и местным органам здравоохранения для улучшения медицинской помощи застрахованным.

Таким образом, введенное в Советской России в период НЭПа социальное страхование носило обязательный характер и являлось реальным дополнительным источником финансирования здравоохранения при сохранении государственного финансирования как основного и использовании иных форм оплаты медицинских услуг.

После ликвидации НЭПа медицинское страхование как таковое было упразднено и лишь отдельные его элементы продолжали существовать в советской системе социального страхования под эгидой профсоюзов в форме санаторно-курортного лечения, а также отдельных видов профилактической и оздоровительной работы на промышленных предприятиях.

До начала 90-х гг. XX в. в Советской России существовала единая общегосударственная система здравоохранения, которая финансировалась за счет средств государственного бюджета.

С началом (в конце 80-х - начале 90-х гг.) экономических реформ, связанных с изменением форм собственности и появлением предпри- нимателей-работодателей, использующих наемный труд, возникла потребность в реформировании системы социального страхования, возрождении института медицинского страхования. Крах социалистической системы, нарастающий кризис в экономической и политической жизни страны, растущая неспособность государства обеспечить за свой счет оплату медицинской помощи населению явились социально-экономическими предпосылками введения медицинского страхования.

Медицинское страхование в постсоветской России введено с 1 января 1993 г. в соответствии с принятым 28 июня 1991 г. Верховным Советом РСФСР Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», предусматривающим новую бюджетно-страховую модель финансирования отечественного здравоохранения.

Основными задачами, преследуемыми введением ОМС в России, являлись:

Привлечение в здравоохранение дополнительных финансовых

повышение устойчивости системы здравоохранения;
обеспечение всем гражданам Российской Федерации равных возможностей в получении лечебно-профилактической помощи, предоставляемой за счет страховых взносов и платежей, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного страхования.

Страница 1

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года:

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

1) Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

2) Амбулаторное лечение.

3) Родовспоможение.

4) Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования". Основные положения Декларации были следующие:

Другие материалы:

Актуальные вопросы учета и налогообложения депозитов физических лиц в коммерческом банке
Вклады граждан являются для банков одним из основных направлений привлечения пассивов. Проблемы, с которыми сталкиваются кредитные организации при привлечении данного вида пассивов, связаны как с рыночной обстановкой, так и с действующим...

Классификация основных операций коммерческих банков
Пассивные операции коммерческого банка характеризуют источники средств и природу связей банка. Именно они в значительной степени предопределяют условия, формы и направления использования банковских ресурсов, т.е. состав и структуру активн...

Анализ организационной структуры «Приорбанк» ОАО
Приорбанк является открытым акционерным обществом, участники которого могут отчуждать принадлежащие им акции неограниченному кругу лиц без согласия других акционеров. ОАО вправе проводить открытую подписку на акции и ежегодно публиковать...

Страхование здоровья является одной из важнейших форм социальной защиты населения, задачей которой выступает финансовое обеспечение высококачественной медицинской помощи для нуждающихся в ней граждан. Для того чтобы лучше понять особенности современной ситуации в этой сфере, необходимо проанализировать историю развития данного явления. Каковы основные этапы становления и формирования медицинского страхования в Российской Империи, Советской России, в Советском Союзе? Какие факторы оказали основное влияние на развитие системы медицины в России? Каковы самые важные события и законы, повлиявшие на систему медицинского страхования в России? Ответим на эти вопросы в настоящей статье.

Развитие медицинского страхования в России до 1991 года

Первые упоминания о законодательных актах, связанных с внедрением элементов медицинского страхования, датируются серединой 19 века. В 1861 году был издан закон, по которому при горных предприятиях создавались так называемые вспомогательные кассы, чей бюджет базировался на основе взносов рабочих. При наступлении определенных обстоятельств, к которым относились и болезни, участник своеобразного фонда получал фиксированное пособие, которое должно было облегчить период его нетрудоспособности. Впоследствии кассы взаимопомощи стали создаваться повсеместно на большинстве крупных производств и заводов, зачастую даже без посредничества работодателей, однако в общем и целом уровень доступности медицинской помощи в этот период был неудовлетворительным.

Новый этап развития в рассматриваемой сфере начался в 1912 году, когда в государстве был создан специальный Совет по делам страхования. Благодаря его активной деятельности по всей территории России стали открываться страховые товарищества, обеспечивавшие оплату лечения работника при особо тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Действовали данные организации вплоть до революции, однако с узакониванием монополии государства во всех отраслях, в том числе и в здравоохранении, они лишились своей легитимности.

С приходом к власти советское правительство преобразовало институт страхования в институт социального обеспечения. Он распространялся на всех граждан и любые случаи временной потери трудоспособности. Для финансирования создавались специальные фонды, денежные средства в которые поступали от уплаты обязательных взносов предприятий и дотаций из государственного бюджета. Система здравоохранения была полностью бесплатной, а потому надобность в каких-либо дополнительных механизмах страхования отсутствовала.

После распада Советского Союза система медицинского страхования вновь была восстановлена. В 1991 году правительство приняло закон № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ», однако действовать он начал только в 1993, поскольку на тот момент практически полностью отсутствовала соответствующая структурно-организационная база для ввода обновленной страховой системы. Также было объявлено о создании федерального и территориальных фондов ОМС, которые должны были взять на себя часть функций, касающихся контроля за работой медицинских учреждений.

Из-за тяжелой экономической и политической ситуации внедрение медицинского страхования осуществлялось неравномерно и с большим количеством трудностей. Не было введено четкого разграничения полномочий между органами, управляющими системой здравоохранения, и фондами ОМС, из-за чего возникало множество разногласий между упомянутыми организациями, а проводимые ими мероприятия нередко дублировали друг друга.

Обязанности по финансированию программ ОМС были возложены на предприятия и работодателей, которые должны были в обязательном порядке отчислять 3,6% от всего фонда заработной платы на медицинское страхование своих сотрудников. За неработающее население отчисления производили местные органы исполнительной власти.

Современное положение ОМС

С течением времени в ходе своего становления и развития система ОМС была внедрена во все регионы РФ. Кроме того, с накоплением опыта окончательно оформилась законодательная база в данной сфере, согласно которой субъектами ОМС в стране выступают: граждане, страхователи, страховые организации и медицинские учреждения. Договорами об ОМС охвачено более 131 миллиона граждан (90% от общего населения) и 10 тысяч медицинских учреждений. Можно говорить о том, что становление системы страхования, основы которой были задуманы еще в 90-ых, вступило в свою завершающую стадию, однако далеко не все поставленные тогда задачи удалось выполнить. Одной из главных проблем сложившегося механизма стала экономическая несбалансированность ОМС на фоне постоянно сокращающегося государственного финансирования. Выявились и другие проблемы, связанные с неэффективностью государственного контроля над институтом страхования.

В 2011 году вступила в силу новая редакция закона «Об ОМС в РФ», которая подразумевает ряд постепенных структурных преобразований и повышение экономической заинтересованности всех субъектов ОМС, что в конечном итоге должно отразиться на качестве оказываемой медицинской помощи.

Развитие добровольного страхования

В отличие от ОМС, которое по своей сути одна из составляющих государственной программы, направленной на социальную защиту граждан, добровольное медицинское страхование (ДМС) можно отнести к сугубо коммерческой деятельности. ДМС оформлялось по личному усмотрению гражданина и было востребовано в 90-ые, поскольку предоставляло куда более надежные гарантии оказания высококачественной помощи в случае болезни.

В период с 1991 по 1998 года ДМС практически никак не регулировалось законодательством и было представлено в форме обычного заключения договора между страхователем и страховщиком. По этому соглашению страховой компании уплачивался фиксированный взнос, а она в свою очередь устанавливала лимит ответственности, в пределах которого оплачивались медицинские услуги в заранее оговоренном учреждении здравоохранения. Рейтинг: 5/5 (3 голосов)

В результате изучения главы студент будет:

знать историю развития, основные понятия, структуру и правовые основы системы медицинского страхования, роль медицинского страхования в финансировании здравоохранения;
уметь формулировать цель, задачи и условия обязательного и добровольного медицинского страхования;
владеть методами составления программ добровольного медицинского страхования.

Ключевые термины: медицинская помощь, медицинское обеспечение, общественное здравоохранение, социальное призрение, медицинское и медико-социальное страхование, обязательное и добровольное медицинское страхование, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, программы обязательного и добровольного медицинского страхования, доступность медицинской помощи, страховой тариф.

Исторический обзор развития медицинского страхования в России

Развитие медицинского страхования, как одного из способов финансирования медицинской помощи, неотделимо от развития здравоохранения. Можно выделить несколько этапов развития общественной медицинской помощи (здравоохранения), т.е. организации оказания медицинской помощи всему или значительной части населения страны и соответствующего этим этапам становления и развития медицинского страхования в России. На первом этапе общественная медицинская помощь оказывалась в форме благотворительности и социального призрения больных. Страховые механизмы финансирования общественной медицинской помощи на этом этапе не использовались. Средства для оказания помощи выделялись богатыми людьми, церковью, а впоследствии – и государством.

Второй этап развития общественной медицинской помощи связан с отменой крепостного права и развитием земского самоуправления. На этом этапе для финансирования медицинской помощи применяются принципы взаимного страхования.

Третий этап развития общественного здравоохранения в последней трети XIX в. в России связан с возникновением и развитием, как и в большинстве развитых европейских стран, обязательного медико-социального страхования, первоначально – в форме взаимного страхования.

Медико-социальное страхование – форма общественной организации и финансирования оказания медицинской помощи для части или всего общества.

Первые государственные законодательные акты вводили элементы обязательного медико-социального страхования в России для работников горнодобывающей промышленности и железнодорожного транспорта, где наблюдались наиболее опасные условия труда. 6 марта 1861 г. был принят Закон "Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах". Указанный закон рекомендовал устройство при товариществах больничных касс для выдачи пособий членам горнозаводских товариществ, а также единовременных вспомоществований членам их семей. Управление такой кассой осуществлялось советом, члены которого избирались из числа членов кассы, а председатель назначался горным начальником из числа инженеров или чиновников. Членами товарищества выступали все работники данного завода. За счет единовременных правительственных пожертвований, обязательных вычетов из заработной платы (2–3%) рабочих и равных им взносов заводоуправлений (работодателей) в больничных кассах формировались специальные страховые фонды, из которых выплачивались пособия по болезни, пенсии инвалидам, вдовам и сиротам. Всего на казенных горных заводах было учреждено 14 таких товариществ. На 1 января 1886 г. в них числилось 6659 членов и состояло капитала 613612 руб..

Наряду с земской медициной начинает развиваться фабричная медицина, являющаяся элементом обязательного медико-социального страхования работающего населения. В 1866 г. был принят закон, обязывающий владельцев для оказания бесплатной медицинской помощи работникам создавать при крупных фабриках и заводах, имеющих 1000 и более работников, больницы (больничные помещения) из расчета 1 койко-место на 100 работающих и содержать их за свой счет.

Закон выполнялся не полностью. Открывшиеся в 1870– 1880 гг. больницы на крупных заводах были маломощными и не могли обеспечить оказание медицинской помощи всем нуждающимся работникам фабрики или завода. Предоставляемая фабрично-заводским рабочим медицинская помощь была неудовлетворительной и охватывала лишь 20–30% всех промышленных рабочих. К 1907 г. медицинская помощь была организована лишь на 38% всех заводов и фабрик страны. Остальные рабочие, как и все прочее население, пользовались на общих основаниях городскими и земскими медицинскими учреждениями, и с них взимался больничный сбор.

Введение в России медико-социального страхования на основе больничных касс было подготовлено предшествующим развитием социального взаимного страхования. Закон от 23 июня 1912 г. состоял из четырех отдельных законоположений, действие которых было взаимосвязано:

1. Закон и Положение о присутствиях по делам страхования рабочих.
2. Закон и Положение о Совете по делам страхования рабочих.
3. Закон и Положение об обеспечении рабочих на случай болезни.
4. Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев.

Законы вступили в действие с 1 января 1913 г. и послужили основанием для введения в действие двух видов обязательного страхования: на случай болезни и от несчастных случаев на производстве. Обязательность страхования при этом распространялась на широкий круг промышленных предприятий, имевших машины и двигатели, с числом рабочих и служащих не менее 20 чел.; а также на промышленные предприятия, не имевшие машин и двигателей, – с числом рабочих и служащих не менее 30 чел. Не подлежали обязательному страхованию на основе вышеперечисленных законов строительные, сельскохозяйственные рабочие, торговые служащие, ремесленники и прислуга.

Страхование на случай болезни предполагалось осуществлять через больничные (страховые) кассы. Первоначально кассы создавались только:

а) для выдачи пособий своим участникам в связи с их болезнью;
б) пособий на погребение в случае смерти члена кассы;
в) пособий члену кассы в случае получения травмы, но только на время лечения и до выяснения исхода повреждения;
г) пособия роженицам.

Число членов отдельной больничной кассы не должно было быть менее 200 чел. При меньшей численности должна была создаваться общая (объединенная) касса для нескольких предприятий. Все рабочие и служащие предприятия (или нескольких предприятий), при котором учреждалась касса, были обязаны стать ее членами со дня открытия кассы. Поступавшие на работу позднее становились членами кассы со дня допущения их к работе.

Кассы учреждались на основании Устава, управлялись общим собранием уполномоченных, которое являлось директивным органом и решало принципиальные вопросы. В число уполномоченных входили лица, выбранные рабочими-членами кассы, а также представители владельца предприятия, которые вне зависимости от их числа имели 2/3 голосов от числа голосов, принадлежащих присутствующим на собрании рабочим. Председательствовал на собрании всегда сам владелец предприятия, либо его представитель.

Общее собрание больничной кассы избирало членов правления, ревизионную комиссию, заслушивало и утверждало годовой отчет правления, избирало, рассматривало жалобы участников кассы на действия правления. Кроме этого, закон предоставлял собранию полномочия по решению следующих важных вопросов, непосредственно касающихся условий страхования:

– установление точного размера страховых выплат по случаю болезни члена кассы и пособия роженицам;
– предоставление права оплаты лечения членам семьи участника (члена) кассы и установление максимальной суммы, которую касса может потратить в каждом случае;
– утверждение в пределах, установленных законом, конкретного размера страховых взносов, которые должны уплачивать члены кассы и т.п.

Правление было исполнительным органом больничной кассы. Оно состояло из представителей рабочих, которые избирались общим собранием из числа лиц, присутствовавших на собрании, и представителей работодателя, назначенных владельцем предприятия. Количество выбранных лиц всегда должно было быть на 1 чел. больше, чем число назначенных лиц1. Правление избиралось на срок, установленный Уставом кассы. Председатель правления и его заместители избирались правлением из лиц избранных в правление. Но в Уставе кассы могло быть определено, что председателем правления является владелец предприятия. В этом случае выборы председателя не проводились.

Финансовые средства кассы складывались из взносов работников и работодателей. Рабочие платили от 1 до 2% заработка (в мелких кассах допускалось 3%), работодатель уплачивал от 0,7 до 1,3% от суммы заработной платы работников. Размер взносов в каждой больничной кассе устанавливался общим собранием уполномоченных. В соответствии с законодательством за время болезни страховые взносы с членов кассы не удерживались.

Чем выше был доход работника, тем больше был процент его обязательных взносов в больничную кассу. Взносы начислялись с заработка не выше 5 руб. в день или 1500 руб. в год. Суммы страховых выплат ограничивались максимальным размером, исчисленным с заработка в 1500 руб., как бы ни был велик действительный заработок члена кассы. Следовательно, здесь применялся страховой принцип финансовых взаимоотношений между больничной кассой и ее членом: размер страховой выплаты был ограничен, но определялся в соответствии с вносимыми страховыми взносами.

Кассы имели и другие источники финансовых средств: доходы от имущества кассы, пожертвования, денежные взыскания, налагаемые правлением, пени и другие случайные поступления.

В соответствии с законодательством средства кассы подразделялись на оборотный и запасной капиталы. Текущие расходы кассы производились за счет оборотного капитала, который формировался из регулярных взносов, приплат и доходов с имущества больничной кассы, а также добровольных пожертвований.

Запасной капитал выполнял функцию резерва оборотных средств и в случае их недостатка направлялся на текущие расходы. Его источниками были суммы взносов и приплат в размере, предусмотренном уставом кассы. По закону этот размер должен был быть в пределах от 5 до 10% суммы поступлений в кассу. Кроме того, в запасной капитал перечислялся остаток средств кассы по результатам работы за год, и некоторые другие поступления. Если размер запасного капитала достигал суммы, равной сумме расходов кассы за последние два года, то отчисления в него прекращались. Если же его сумма становилась ниже суммы двухгодичных расходов, то отчисления должны были возобновиться. Закон также устанавливал, что при достижении запасным капиталом размера двухгодичных расходов общее собрание кассы могло уменьшить размер взносов участников ниже нижнего предела, т.е. ниже 1% от суммы заработка.

При недостатке средств на текущие расходы правление больничной кассой должно было либо увеличить взносы, либо сократить расходы. Кроме того, закон предоставлял кассам право на получение в определенных обстоятельствах ссуд и пособий из государственных средств, для чего руководство кассы должно было направить просьбу министру торговли и промышленности. Ссуды подлежали погашению за счет средств запасного капитала.

Временно свободные средства больничных касс должны были помещаться в государственные и гарантированные правительством ценные бумаги и ценные бумаги других государственных учреждений, а также во вклады и на текущие счета государственного банка или государственной сберегательной кассы. Размещение таких средств на текущие счета частных кредитных учреждений разрешалось только по указанию министра промышленности и торговли, согласованному с Министерством финансов.

Кассы выплачивали пособия по случаю болезни, травм, родов и наступления смерти. Они оказывали также помощь членам семей застрахованных, но сумма расходов на оказание этой помощи не должна была превышать 1/3 приходного бюджета кассы.

Закон устанавливал минимальную и максимальную сумму размера пособия и сроки его выдачи. Конкретный размер пособия определяли сами больничные кассы, которые при этом должны были исходить из своих финансовых возможностей.

Принципы работы больничной кассы имели определенное сходство с принципами ведомственного взаимного страхования. Финансовая устойчивость больничных касс в определенной степени поддерживалась государством, поскольку они имели право на получение ссуд и пособий за счет государственных средств. Кроме того, забота государства о финансовой устойчивости больничных касс проявлялась в установлении правил об образовании запасного капитала, а также в точном указании на то, каким образом должны размещаться временно свободные средства больничных касс.

В соответствии с Законом от 23 июня 1912 г. больничные кассы находились под тройным надзором. Их деятельность контролировали следующие организации:

1. Фабричные инспекции, которые утверждали уставы больничных касс, имели право производить ревизию денежных средств кассы, следить за правильным поступлением взносов, взыскивать с предпринимателей невнесенные в срок платежи. Инспекции также осуществляли проверки делопроизводства и отчетности больничных касс.
2. Присутствия по делам страхования рабочих (страховые присутствия). В их состав входили чиновники и владельцы промышленных предприятий в количестве 13 чел., и 2 представителя от рабочих. Эти присутствия действовали в каждой губернии и области, а также в городах (Санкт-Петербург, Москва, Одесса, Варшава). Председателем присутствия являлся по должности соответственно губернатор, градоначальник или обер-полицмейстер. Присутствия по делам страхования рабочих подчинялись совету по делам страхования рабочих.
3. Совет по делам страхования рабочих. В соответствии с законом от 23 июня 1912 г. это был центральный орган по делам страхования рабочих, учрежденный при Министерстве торговли и промышленности. В его состав входили 26 членов, в том числе заместитель министра торговли и промышленности, по 2 члена от министерства торговли и промышленности и министерства внутренних дел, по 1 члену – от министерств юстиции, финансов и путей сообщения, Главного управления землеустройства и земледелия, Медицинского совета или Главного управления врачебного инспектора, Петербургского губернского земства, Петербургской городской думы, и 5 представителей владельцев предприятий и участников больничных касс. Совет по делам страхования рабочих издавал

Нормативные документы по вопросам обязательного страхования рабочих и служащих от болезней и несчастных случаев. В частности, по его инициативе был разработан и утвержден 6 марта 1913 г. типовой ("нормальный") устав общих больничных касс. Совет также рассматривал жалобы на деятельность страховых присутствий.

Присутствия по делам страхования рабочих (страховые присутствия) были наделены следующими функциями в части взаимодействия с больничными кассами:

1) организационно-контролирующая функция, состоявшая в выдаче разрешений на открытие больничных касс и осуществлении контроля за их деятельностью. Присутствия должны были утверждать устав кассы в случае его значительного отклонения от типового устава; выдавать разрешение на соединение нескольких больничных касс в одну, проводить ревизии денежных средств больничной кассы, ее делопроизводства, отчетности правления и т.п.;
2) ведение реестра больничных касс;
3) защита интересов членов больничных касс, в том числе рассмотрение жалоб на фабричных инспекторов, предпринимателей, членов правлений;
4) участие в установлении отношений между больничными кассами и лечебными учреждениями, в частности, определение суточной стоимости содержания и лечения лиц, застрахованных в больничных кассах, в больницах, принадлежащих городским или земским самоуправлениям.

В соответствии с законодательством больничные кассы предназначались, прежде всего, для страхования от болезней и несчастных случаев, что подразумевало только выдачу пособий. Больничные кассы имели право оказывать помощь членам семей застрахованных, но расходы на эту помощь не должны были превышать 1/3 части приходного бюджета больничной кассы.

Закон от 23 июня 1912 г. не запрещая больничным кассам заниматься организацией медицинской помощи, а именно: устраивать и содержать собственные амбулатории, приемные покои и больницы; входить в соглашения с городскими и земскими общественными управлениями, а также с частными лечебными заведениями. Работодатель решал самостоятельно или по согласованию с органами управления больничных касс вопрос о применении механизмов оплаты и способах предоставления медицинской помощи в фабричных, земских и городских лечебницах или в медицинских учреждениях больничной кассы. Это послужило основой для создания больничными кассами собственных лечебных учреждений.

И больничные кассы начали вести работу в этом направлении. Например, больничная касса завода "Насаль" в 1914 г., наряду с выдачей пособий членам касс, начала оказывать медицинскую помощь членам их семей, для чего заключила соглашения с 19 докторами, 26 акушерками, а также фельдшерами, зубными врачами и массажистами. Они принимали больных у себя на дому или по месту основной работы на основании талонов, выдаваемых в конторе больничной кассы. Аналогичным образом было организовано оказание медицинской помощи и в других кассах, например, действовавших в Смоленской губернии, Казани.

Наряду с этим некоторые больничные кассы пошли по пути создания своих амбулаторий, больниц, аптек. Организация оказания медицинской помощи членам больничных касс на основе страховых принципов являлась важным моментом для организации их медицинского обслуживания. Кассы, как правило, выбирали врачей, у которых могли лечиться их члены. Но при этом кассы имели возможность осуществлять контроль за качеством медицинского обслуживания, а также за соотношением цены и качества оказываемых медицинских услуг. При необходимости касса могла отказаться от услуг одного врача и заключить договор с другим.

Важным, на наш взгляд, является тот факт, что государство не предпринимало усилий к централизации сбора финансовых средств в системе обязательного медико-социального страхования в Российской империи. Страховые принципы, лежавшие в основе организации больничных касс, обусловили их стремление к объединению. Ведь чем больше страхователей в обществе взаимного страхования, тем устойчивее его финансовое положение. Сосредоточивая в своих руках большие финансовые ресурсы, организация взаимного страхования имела возможность на их основе организовывать предоставление более качественных медицинских услуг. В связи с этим в Российской империи активизировалась работа по созданию объединенных больничных касс в Санкт-Петербурге, Москве, Риге, Харькове и других городах.

Государство через Совет по делам страхования рабочих и присутствия по делам страхования рабочих осуществляло надзор за деятельностью больничных касс. Но эти органы имели, главным образом, контрольные функции, они не осуществляли централизованного руководства страховыми организациями. Кассы сами решали такие принципиальные вопросы, как установление размеров страховых взносов и страховых выплат, определение круга застрахованных.

Отличительной чертой больничных касс было то, что в их работе непосредственное участие, и материальное, и организационное, принимали владельцы предприятий, которые могли действовать сами или через представителей. Другой важной особенностью деятельности больничных касс было то обстоятельство, что члены ее правления исполняли свои обязанности бесплатно. Количество больничных касс неуклонно росло (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Организация больничных касс для обязательного медикосоциального страхования в Российской империи в 1914–1916 гг.

С установлением Советской власти, в связи с началом радикального реформирования системы обязательного медико-социального страхования, можно говорить о четвертом этапе развития общественного здравоохранения и медицинского страхования в России на основах его централизации и обеспечения всеобщности охвата населения.

В 1919 г. В. И. Ленин подписал Декрет от 19 февраля "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате которого все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и сто отделам на местах. Декретом упразднялась страховая медицина. Результаты такой реформы в деле борьбы с инфекционными заболеваниями на первых порах были достаточно убедительными. Значительно снизился уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулез, сифилис и др.), детская смертность и т.д.

Для медико-социального страхования периода НЭПа характерны чрезвычайно большой объем страхового обеспечения, широкий охват и дифференцированный подход к организации страхования различных групп трудящихся, что создавало трудности при реализации законодательно-нормативных актов.

Медико-социальное страхование распространялось на всех лиц наемного труда, занятых в государственных, общественных, кооперативных, концессионных, смешанных или частных предприятиях, учреждениях, хозяйствах или у отдельных лиц независимо от характера и длительности работы и способов оплаты труда. Страхованию подлежали также лица, занятые на сезонных и временных работах, батраки и батрачки, работающие на дому, состоящие на службе и работающие по вольному найму в учреждениях военного и морского ведомства, работники артелей, ученики, работающие на предприятиях, в мелкой кустарной и ремесленной промышленности, обучающиеся в фабрично-заводских школах, студенты, проходящие практику, выборные лица, литературные работники. Следует особо отметить, что медико-социальное страхование распространялось только на наемных работников и практически не затрагивало неработающее городское население и подавляющую часть сельских жителей, как самозанятых, так и объединенных в колхозы.

В объем обеспечения при медико-социальном страховании входили:

– оказание лечебной помощи;
– выплата пособий при временной утрате трудоспособности по случаю болезни, увечья, при карантине, беременности, родах, уходе за больным членом семьи;
– выплата пособий при кормлении ребенка и на предметы ухода за ним;
– выплата пособий по инвалидности;
– выплата пособий членам семьи в случае смерти или безвестного отсутствия кормильца;
– выплата пособий на погребение;
– выплата пособий по безработице.

В 1924 г. в СССР действовало только 956 больничных касс, что в 2,5 раза меньше, чем в 1916 г. в Российской империи. Но объем застрахованных лиц вырос в 3 раза. При этом увеличилась в 7,2 раза средняя численность участников больничных касс (табл. 2.2).

Таблица 2.2

Динамика развития обязательного медико-социального страхования в СССР в период 1916–1924 гг.

К 1928 г. медико-социальное страхование охватывало более 9 млн чел., т.е. наблюдалась положительная динамика увеличения охвата медико-социальным страхованием наемного населения страны.

Необходимо отдельно отметить, что деятельность больничных страховых касс строилась на основе актуарных расчетов, т.е. использовались расчеты страховых рисков и предстоящих выплат застрахованным лицам по взятым на себя обязательствам. Для определения параметров страховых рисков (уровня и частоты возникновения заболеваемости, травматизма, временной и стойкой нетрудоспособности, смертности и других страховых случаев) сотрудниками страховых касс использовались отчетные данные о результатах деятельности за предыдущие годы.

4 марта 1924 г. было принято "Положение о порядке организации медицинской помощи застрахованным и членам их семей и расходовании средств, предназначенных на эти цели". Этот документ послужил финансовой основой для завершения формирования системы ОМС в современном его понимании и создания организационной структуры медицинской помощи застрахованным гражданам. Медицинская помощь населению оказывалась государственной системой здравоохранения, лечебными учреждениями страховых касс и частными врачами и клиниками. Застрахованные лица обслуживались в государственных медицинских учреждениях и лечебных учреждениях больничных страховых касс за счет страховых средств.

Страховых средств на медицинское обслуживание не хватало. Страховые взносы, по расчетам, должны были составлять 25% от объема необходимых на медицинскую помощь расходов, но фактически покрывали не более 13% нужных расходов. При этом в сельской местности складывалось особенно трудное положение с финансированием медицинского обслуживания, так как из-за низкого размера фонда оплаты труда сам объем страховых взносов был незначительным. Поэтому было принято решение о выделении фонда лечебной (медицинской) помощи из системы фондов социального страхования.

С февраля 1925 г. управление фондом лечебной (медицинской) помощи застрахованным лицам было передано Народному Комиссариату Здравоохранения РСФСР и его подразделениям (наркомздравам автономных республик и губздравам) через созданные при них отделы медицинской помощи застрахованным лицам. Управление фондом пенсий и других пособий было передано в непосредственное распоряжение органов социального страхования Народного Комиссариата Труда. Расходы на работу отдела медицинской помощи застрахованным лицам составляли до 3% от размера собранных страховыми органами страховых взносов.

Отделы медицинской помощи решали задачи не только по организации оказания медицинской помощи застрахованным лицам, но и по сохранению здоровья и оздоровлению рабочих, а также по осуществлению координации работы других структур для решения лечебных и оздоровительно-профилактических задач. Руководству отдела по решению органов социального страхования разрешалось дополнительно использовать средства местных операционных фондов пенсий и других пособий на мероприятия по профилактике заболеваемости и производственного травматизма, в том числе на организацию домов отдыха, местных санаториев, профилакториев и т.д.

В соответствии с Постановлениями ЦИК и Совнаркома СССР от 15 августа 1926 г. и ЦИК и Совнаркома РСФСР от 07 марта 1927 г. № 25-1 в системе организации и финансирования медицинской помощи в рамках медико-социального страхования были произведены очередные кардинальные изменения:

а) ликвидированы все отделы, подотделы и отделения фондов медицинской помощи застрахованным лицам, существовавших в то время в аппаратах Наркомздрава РСФСР, Наркомздрава автономных республик и местных органов здравоохранения;
б) переведены в полное управление и распоряжение органов здравоохранения фонды медицинской помощи застрахованным лицам;
в) полностью возложена на аппарат здравоохранения организация медицинской помощи застрахованным лицам;
г) установлено, что средства фонда медицинской помощи застрахованным не подлежат включению в бюджет и для их использования составляются отдельные планы и сметы, при этом средства могли использоваться на все виды лечебной и профилактической помощи застрахованным;
д) определено, что средства медицинского страхования являются дополнением к местному и государственному бюджетам и не должны вести к снижению бюджетных ассигнований на здравоохранение, указывалось на необходимость их учета вне баланса по особым приходно-расходным сметам, прилагаемым к отчету об использовании бюджетных средств;
е) определено, что средства медицинского фонда перечисляются: в размере не менее 10% от общей суммы в республиканский и 3% – во всесоюзный фонды.

Важно!

Эти изменения привели к слиянию медико-социального страхования в форме взаимного страхования на основе больничных касс и государственной медицины (для госслужащих) в бюджетно-страховую медицину.

На оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц использовались и бюджетные средства, для чего бронировались специальные суммы из государственного и местного бюджета. Страховые средства фонда лечебной помощи являлись дополнением к бюджетным, кроме того, определенное участие в данном направлении финансирования в форме дотаций принимало Главное управление социального страхования за счет консолидации всех средств медико-социального страхования.

Испытываемые здравоохранением трудности, в том числе и при организации и проведении медицинского обслуживания застрахованных лиц, в первую очередь обусловливались низким уровнем бюджетного финансирования. По 38 административным территориям страны в 1926–1927 гг. бюджетные средства составляли всего 30,9% от объема средств, используемых на оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц, а средства ОМС соответственно 69,1%. Расходы на медицинское обслуживание застрахованных работников транспорта на 82,4% покрывались за счет средств медицинского страхования. Сложилась ситуация, когда государственное здравоохранение финансировалось в основном за счет средств ОМС.

Введение бюджетно-страховой медицины стало естественным средством централизации управления экономикой при построении социализма. В 1920–1930-х гг. система социального страхования СССР достигла своего расцвета и практически была на уровне развитых европейских стран, опережая

США и Японию, где социального страхования в то время еще не существовало. В 1927 г. средства социального страхования составляли в национальном доходе: в СССР – 4,5%, в Германии – 7,5%, в Великобритании – 3,75%. Но в дальнейшем, начиная с 1929 г., в результате принятого политического курса на полную централизацию управления всем народным хозяйством страны, медико-социальное страхование как самостоятельная система социального страхования, восстановленная в период НЭПа, была по существу вновь упразднена, вследствие чего здравоохранение лишилось важного, существенного и дополнительного, а порой и основного источника финансирования.

Важно!

С этого периода можно говорить о начале пятого этапа развития общественного здравоохранения – бюджетной медицине, в которой страховые принципы не применялись.

Данные преобразования советского здравоохранения связаны с именем Н. Семашко. Он положил в основу предложенной системы здравоохранения несколько идей: единые принципы организации и централизация системы здравоохранения; равная доступность здравоохранения для всех граждан; первоочередное внимание детству и материнству; единство профилактики и лечения; ликвидация социальных основ болезней; привлечение общественности к делу здравоохранения. Все эти идеи разрабатывались многими ведущими врачами России и мира с конца XIX в. Однако в основу государственной политики они были впервые положены в Советской России.

Исторический экскурс

Следует заметить, что идеи централизации здравоохранения рассматривались задолго до Октябрьской революции. Еще в конце XIX в. в недрах Министерства внутренних дел России была создана комиссия под председательством профессора С. Боткина, как было сказано, для "изыскания мер к повсеместному оздоровлению России". Комиссия, меняя своих председателей, продолжала работу практически до самого начала Первой мировой войны. Последним ее председателем был профессор Г. Рейн, который окончательно сформулировал идею о необходимости централизованной системы управления здравоохранением, разрабатывавшуюся комиссией с самого начала ее деятельности. Для организации такой системы комиссия впервые в мире разработала нормы обеспечения населения медицинской помощью (или, по-современному – программы государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью).

Характеризуя подход современного ему здравоохранения к проблемам здоровья нации, Г. Рейн писал, что до сих пор "медицинское дело сводилось главным образом к обеспечению помощи больным и к прекращению вспыхнувших эпидемий, а задача устранения условий, способствующих возникновению и развитию заболеваний, и целесообразная постановка общественной гигиены и санитарии отходили, силою вещей, на второй план". Именно общественной гигиеной и санитарией и должно было в первую очередь заняться планируемое министерство.

Однако медицинская общественность эту идею осудила. Против выступило и большинство известных врачей, а также самое авторитетное объединение российских врачей – Пироговское общество. Все они боялись, что министерство станет бюрократической надстройкой, которая будет мешать свободному развитию земской и городской медицины. Не одобрили замысел и представители ведомственной медицины, уже тогда распространенной в России. К слову сказать, левые партии, в том числе большевики, также идею не поддержали, выступая за развитие обязательного медицинского страхования по примеру Германии. Тем не менее Николай II учредил Главное управление государственного здравоохранения, которое под давлением Госдумы, отражавшей в этом вопросе настроения большинства тогдашней общественности, было ликвидировано в 1916 г.

Однако воцарившаяся после революции разруха убедила большинство врачей в том, что в таких условиях необходимы концентрация ресурсов, государственное управление и планирование медицинской отрасли. И в июне 1918 г. по предложению Всероссийского съезда медико-санитарных отделов Советов был создан Наркомат здравоохранения. После бурных дебатов это решение в конце концов поддержало и Пироговское общество. А дальше усилиями Н. Семашко и его последователей система бюджетного здравоохранения уже начала строиться плановым образом.

Впервые в мире для централизованного управления здравоохранением в масштабе всей страны была создана специальная организация – Наркомат здравоохранения, в ведение которого перешли все ведомственные, земские и страховые медицинские учреждения. Частная медицина в конечном счете была ликвидирована, хотя сохранялись государственные платные поликлиники. Концентрация ресурсов в руках одного ведомства позволяла даже в условиях ограниченности средств (а эта проблема преследовала советскую медицину все годы ее существования) достичь достаточно серьезных результатов, по крайней мере в преодолении традиционных инфекционных заболеваний, уменьшении материнской и детской смертности, в профилактике социальных болезней и санитарном просвещении населения. Идея комплексного решения социальных и научно-технических задач большого государственного значения за счет концентрации ресурсов и планового ведения хозяйства, как ни банально это сейчас звучит, была удивительной по тем временам социальной инновацией, привлекшей к опыту Советского Союза внимание всего мира.

Была выстроена стройная система медицинских учреждений, которая позволила обеспечить единые принципы организации здравоохранения для всего населения, от далеких аулов до столичных городов: фельдшерско-акушерский пункт – участковая поликлиника – районная больница – областная больница – специализированные медицинские институты.

Однако, несмотря на все усилия Н. Семашко, включить всю медицину в единую систему не удалось. Свои медицинские учреждения сохранили армия, железнодорожники, шахтеры и многие другие ведомства, а также номенклатура. Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности заболевания могли направляться на лечение все выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения.

Была организована специализированная система медицинских учреждений для детей, повторяющая систему для взрослых, от участковой поликлиники до специализированных научных институтов. Для поддержки материнства и младенчества была организована такая же вертикальная система – от женских консультаций и участковых роддомов до специализированных институтов.

Для борьбы с профессиональными заболеваниями на предприятиях с вредными условиями труда создавались медсанчасти, которые должны были контролировать условия труда и здоровье работников. Там же создавались профилактории, своеобразные санатории на рабочем месте.

Впоследствии медсанчасти появились практически на всех крупных предприятиях.

Профилактика понималась Н. Семашко и в узком, и в широком смысле. В узком – как санитарные мероприятия, в широком – как оздоровление, предупреждение и профилактика болезней. Задача каждого врача и всей системы медицинских учреждений, как считал Н. Семашко, состояла не только в том, чтобы вылечить, но чтобы предупредить болезнь, которая рассматривалась как следствие неблагоприятных социальных условий и неправильного образа жизни. В связи с этим особое внимание уделялось таким социальным болезням, как венерические, туберкулез и алкоголизм. Для этого была создана система соответствующих диспансеров. Они должны были не только лечить, но и отслеживать условия жизни больных, информируя власти о несоответствии этих условий санитарным нормам и о потенциальной угрозе, которую больные могут представлять для окружающих.

Важной мерой профилактики, по мнению Н. Семашко, были вакцинация, впервые принявшая общенародный характер и послужившая изживанию многих заразных болезней, и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения эпидемий и формирования здорового образа жизни. К пропаганде привлекались многие выдающиеся поэты и художники, а также широкие слои общественности. В стройную систему оздоровления, профилактики и здравоохранения естественным образом включались дома отдыха и санатории. Санатории, пребывание в которых входило в лечебный процесс, были подчинены Наркомздраву, а дома отдыха – профсоюзам, т.е. общественности, или, говоря современным языком, гражданскому обществу, которое должно было следить за оздоровлением трудящихся. Но Н. Семашко понимал политику оздоровления значительно шире, включая в нее и оздоровление мест проживания, и создание соответствующих жилищно-коммунальных условий, и в конце концов решение жилищного вопроса, провозгласив конечной целью санитарной политики государства борьбу с жилищной нуждой беднейшего населения.

Важно!

В начале 1990-х гг., с распадом СССР и наступившим экономическим кризисом, власти новой России отказались от бюджетного финансирования здравоохранения и восстановили ОМС для финансирования медицинской помощи первоначально для работающих граждан, а затем и для всего населения. С этого времени начался и продолжается шестой период развития общественного здравоохранения – переход к преимущественному финансированию здравоохранения за счет ОМС, который мы подробно рассмотрим в последующих параграфах настоящей главы.

Сегодня, с учетом рационально понятого зарубежного опыта, многие специалисты считают, что, несмотря на все проблемы, система здравоохранения в Советской России была образцовой и скорее нуждалась в шлифовке, чем в кардинальной реформе.

Тем не менее система, выстроенная Н. Семашко и развитая его последователями, при всей своей стройности, вызвавшей интерес во всем мире и породившей массу последователей, обладала и рядом недостатков, которые, наряду с дефицитом качественных медицинских и сервисных услуг, в конечном счете превратили ее в предмет острого недовольства.

Представление о социальной обусловленности болезней и борьба с социальными язвами на первом этапе развития советского здравоохранения очень помогли в преодолении инфекционных болезней, но в дальнейшем оказали плохую услугу и здравоохранению, и биологической науке. Верное для таких заболеваний, как туберкулез, распространение которого во многом определялось условиями жизни, оно было перенесено и на другие заболевания – сердечно-сосудистые, онкологические и многие другие, причины которых лишь частично, как теперь ясно, можно объяснить условиями жизни. Отсюда слишком большие надежды на предупреждение этих заболеваний социальными мерами, (хотя и социальными мерами удалось достичь многого).

Стройность системы оборачивалась жесткостью: пациенты были прикреплены к определенному врачу, к определенной больнице. Они не могли выбрать врача и медицинское учреждение, что делало невозможной конкуренцию между последними. Это, в свою очередь, порождало застой и невнимание к нуждам пациентов. Хотя опыт Великобритании, где тоже использовалось бюджетное финансирование здравоохранения, показывая, что системе как таковой подобная жесткость вовсе не присуща.

Но главной проблемой советского здравоохранения, как и современного российского, было его хроническое недофинансирование, которое становилось все более заметным по мере усложнения медицины и ее удорожания. Из-за этого многие современные методы лечения и препараты в Советском Союзе не развивались и были попросту недоступны советским гражданам. В результате СССР, вначале догнавший передовые страны Запада по продолжительности жизни и снижению детской смертности, начиная с 1970-х гг., стал все больше отставать.

Недостатки здравоохранения, вызванные недофинансированием, воспринимались как недостатки самой системы. В условиях дефицита качественных услуг и лекарств, как и при любом дефиците, возникли группы людей, либо причастных к власти, либо обладающих соответствующими материальными ресурсами, которые стали незаконно приобретать дефицитные услуги. Дефицит де-факто породил платность лучших услуг. А в условиях разразившегося кризиса всей системы ликвидировать недофинансирование стало уже и невозможно.

Мировой опыт показал, что применение рыночных критериев к медицинским услугам оказалось не просто несправедливым, но и нерациональным в силу особой специфики медицинских услуг, которую многие экономисты характеризуют следующим образом:

– отсутствие у пациента полной информации, необходимой для рационального выбора;
– неопределенность наступления болезни: пациенты не знают, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова вероятность успеха различных видов лечения;
– асимметрия информации, когда на рынке медицинских услуг явное преимущество имеют врачи, причем как на стороне спроса, так и на стороне предложения;
– неэластичность спроса на медицинские услуги: их потребители обычно слабо реагируют на изменение цен.

И в этом смысле система Н. Семашко оказалась более эффективна, чем все прочие, поскольку ориентировала врача на выполнение врачебного долга, а не на получение прибыли, истоки которой в медицине зачастую могут противоречить общественной морали.

Эти проблемы осознаются современным Министерством здравоохранения РФ (Минздравом) и врачебным сообществом, и проводимые сегодня реформы здравоохранения направлены в конечном итоге на их решение.

В России медицинское страхование берет свое начало еще во времена Российской Империи и связывается с развитием в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу ее аграрности и очень малого периода пореформенного капиталистического развития, а так же за неимением опыта развития данной отрасли в то время.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII - начале XIX вв. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. Г.В. Сулейманова. Социальное обеспечение и социальное страхование // М. 1998

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России // Российский медицинский журнал. - 1996. - №1.

1 этап. С марта 1861 г. по июнь 1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд.

Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, согласно которому работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих. Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским.

2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.
3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев - закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.

1) первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях;
2) амбулаторное лечение;
3) родовспоможение;
4) больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 тысяч членов. Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия запрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:
1) расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих;
2) предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);
3) повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;
4)полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.
5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования".

Основные положения Декларации были следующие:

1) распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;
2) распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы).
3) Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.
19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах, кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы стало значительное снижение уровня заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.
6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.
15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров №19 ст.124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

1) Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.
2) Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.
7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. С принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы. Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского cтрахования // Здравоохрание РФ. - 2000. - №4 Бородин А.Ф. О медицинском страховании // Финансы. - 1996. - №12. Именно с этого момента можно говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Таким образом, обязательное медицинское страхование развивалось постепенно, каждый этап несёт за собой какое-либо улучшение, принимаются разные поправки для системы обязательного медицинского страхования.